Без имени

Приложение к приказу департамента информационной политики Приморского края -116

«Приложение

к Административному регламенту

департамента информационной

политики Приморского края по

предоставлению государственной

услуги «Выдача разрешений на

установку и эксплуатацию

рекламных конструкций на

территории Владивостокского

городского округа,

Артемовского городского

округа, Надеждинского

муниципального района,

Шкотовского муниципального

района, аннулирование

таких разрешений»,

утвержденному

приказом

департамента

информационной политики

Приморского края

-82

Форма

В департамент информационной политики Приморского края От _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ

РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ________________________________________________________________________________

  (указать тип и вид рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________________

Размер информационного поля________ x _________ м.

  (высота)  (ширина)

Количество сторон: ______________________________________________________________

Площадь информационного поля1: _________________________________________________

Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции2: ________________________________________________________________________________

Данные заявителя:

Полное наименование заявителя:___________________________________________________

Паспортные данные заявителя: _____________________________________________________

(указывается, в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

ИНН ___________________________________________________________________________

КПП____________________________________________________________________________

(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРН___________________________________________________________________________

(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРНИП________________________________________________________________________

(указывается, в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель)

Банковские реквизиты ____________________________________________________________

Адрес (местонахождение) заявителя: ________________________________________________

Фактический адрес (местонахождение) заявителя:  ____________________________________

________________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:  ________________________________________________________

Тел. (факс) (при наличии): _________________________________________________________

Эл. адрес (при наличии): __________________________________________________________

Телефон для экстренной связи в случае аварийной ситуации ____________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф. И.О., должность): ________________________________________________________________________________

(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

Данные представителя заявителя (Ф. И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением государственной услуги обращается представитель)

Приложение (приложенные документы заявитель указывает самостоятельно.

При повторном обращении после получения уведомления об отказе в рассмотрении запроса о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документов заявитель указывает документы, подтверждающие устранение обстоятельств послуживших основанием для отказа в рассмотрении запроса о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документов):

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкций прошу выдать/направить (нужное подчеркнуть):

лично

почтовым отправлением

Подпись заявителя:

_________________________ _____________ /____________________________/

(должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

М. П.»

1 Площадь информационного поля, указанная в заявлении должна соответствовать площади информационного поля, указанной в договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (подпункт 4 пункта 9.1. настоящего Регламента).

2 Разрешение выдается на срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции. В случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, разрешение выдается на срок, указанный в заявлении, при условии соответствия указанного срока предельным срокам, установленным Постановлением Администрации Приморского края от 01.01.01 года «О реализации отдельных положений Федерального закона от 01.01.01 года «О рекламе», а разрешение в отношении временной рекламной конструкции - на срок, указанный в заявлении, но не более чем на двенадцать месяцев.