Без имени

В Избирательную комиссию МО «Муниципальный район «Заполярный район»

от гражданина Российской Федерации ________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного _____________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав избирательной комиссии МО «Шоинский сельсовет» НАО

Заявление

  Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии МО «Шоинский сельсовет» НАО с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

  О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ _______, место рождения ___________,

  (число)  (месяц)  (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________

_________________________________________________________________________,

(паспорт  (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы _____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –

___________________________________________________________________________________________,

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются

____________________________________________________________________________________________,сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________________,

  (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства _____________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

___________________________________________________________________________________________,

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _______________________________________

  (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

_____________

  (подпись)

___________

  (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 01.01.01 года «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления Избирательной комиссией МО «Муниципальный район «Заполярный район» своих полномочий при формировании избирательной комиссии МО «Шоинский сельсовет» НАО

даю согласие

Избирательной комиссии МО «Муниципальный район «Заполярный район» , расположенной по адресу: НАО, п. Искателей, ул. Губкина, д.10  на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 01.01.01 года «О персональных данных», со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Избирательную комиссию МО «Муниципальный район «Заполярный район».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________  _____________________»;

(подпись)  (дата)