Без имени

Оформляется на бланке заявителя

Генеральному директору

Публичного акционерного общества

  «Санкт-Петербургская биржа»

«___» ___________ 201__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении ценных бумаг в Список

(для включения в Список биржевых облигаций)

____________________________________________________________________________________,

(полное наименование эмитента, местонахождение, ОГРН, ИНН)

в лице _____________________________________________________________________________, действующего на основании ___________________________________________________________ ,

(далее – Заявитель) просит Вас включить в (выбрать нужное):

Котировальный список _______  (первого или второго) уровня

Некотировальную часть списка

Сегмент «Восход» (может быть указано только в случае включения в Некотировальную часть списка)

Публичного акционерного общества «Санкт-Петербургская биржа» (ПАО «СПБ») и присвоить идентификационный номер следующим выпускам (дополнительным выпускам) биржевых облигаций, размещаемых путем открытой подписки на основании решения (указывается соответствующее решение о размещении биржевых облигаций, включая орган управления эмитента, принявший решение, дату принятия решения, реквизиты протокола, которым оформлено решение):

№	Наименование эмитента	Вид, категория (тип), форма, серия и иные идентификационные признаки биржевых облигаций	Количество биржевых облигаций выпуска (дополнительного выпуска)	Номинальная стоимость каждой биржевой облигации выпуска (дополнительного выпуска)	Срок погашения биржевых облигаций выпуска (дополнительного выпуска)	Идентификационный номер программы биржевых облигаций и дата его присвоения*	Идентификационный номер основного выпуска биржевых облигаций**

*В случае выпуска биржевых облигаций в рамках программы биржевых облигаций.

** В случае дополнительного выпуска биржевых облигаций.

К настоящему Заявлению прилагаются следующие документы:

№ п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество страниц

Заявитель настоящим подтверждает полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и представленных документах, а также подтверждает, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 01.01.2001 N 325-ФЗ «Об организованных торгах», Правилами проведения организованных торгов ценными бумагами и Правилами листинга (делистинга) ценных бумаг Публичного акционерного общества «Санкт-Петербургская биржа».

Сотрудник, ответственный за предоставление заявления в ПАО «СПБ»:

Ф. И.О.:

Контактный телефон (факс):

Адрес электронной почты:

Должность_______________ 

  (руководитель организации или  (Ф. И. О.)

  иное уполномоченное лицо)  м. п.