Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто

  • 30% recurring commission
  • Выплаты в USDT
  • Вывод каждую неделю
  • Комиссия до 5 лет за каждого referral

ЗАЯВЛЕНИЕ

на блокировку/ разблокировку банковской карты

1. Персональные данные



ФИО

Паспорт гражданина РФ Загранпаспорт гражданина РФ

Иностранный паспорт Иной документ

Серия

Номер

Дата выдачи

Код подразделения

Кем выдан

Дата рождения

№ контактного телефона (при наличии)

ИНН (при наличии)

2. ИНФОРМАЦИЯ ОБ УСЛУГе

Прошу:  □ блокировать;  □ разблокировать

Банковские карты со следующими номерами (укажите первые и последние 4 цифры):


*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

В связи с 1: 

□ утерей карты (ПИН - кода)  □ кражей карты (ПИН - кода)  □ компрометацией реквизитов карты (ПИН - кода)

□ иное ____________________________________________________

  (указать причину)

С Правилами пользования международной/дебетовой банковской картой и Тарифами Банка на услуги по предоставлению и обслуживанию банковских карт ознакомлен(на) и согласен(на).


_________________________  _______________

  Подпись Клиента  Дата

3. Отметки банка

Сотрудник Банка, принявший заявление

Должность

Подпись

ФИО

Банковская карта блокирована/ разблокирована согласно заявлению Клиента

Отметки об исполнении:

Дата

Должность

Подпись

ФИО


1 Заполняется при блокировке карты.