Без имени

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на МЕЖДУНАРОДНЫЕ СОРЕВНОВАНИЯ

по «восточному боевому единоборству» спортивная дисциплина «Кобудо» г. Москва 22-23 ноября 2014 г.

Полное наименование организации Нижегородская региональная федерация КОБУДО

Фактический адрес г. Н.Новгород д.6

Код города, телефон, факс (раб., дом)

№ п/п	Фамилия, имя отчество участника (полностью)	Дата и год рождения	Спортивный разряд/звание	Возрастная подгруппа, вид программы соревнований	КЮ/ ДАН	Фамилия, имя отчество личного тренера (полностью)	Отметка о допуске к соревнованиям, подпись врача ВФУ, заверенная печатью ВФУ
1		5.05.1996	КМС	Кобудо – ката одиночные Нунчаку-фристайл	1 дан
2	Исаакидис Христос Игоревич	19.04.1998	КМС	Кобудо – ката одиночные	1 дан
3		3.12.1996	КМС	Кобудо – ката одиночные	1 дан
4		14.06.1983	МСМК	Кобудо – ката одиночные	1 дан
5		27.05.1952	МС	Кобудо – ката одиночные	1 дан
6		15.06.1991	КМС	С 21 года  Ниппон-кемпо - 85кг	1 дан
7		7.04.62	МС	Тайхо-джитцу,	4 дан
8		8.11.84	МС	Тайхо-джитцу,	1 дан
9		11.09.86	КМС	Ката кобудо; Нунчаку-поединки		УКРАИНА
10

Представитель ______________ /______________________/  Дата заполнения «____»_______________2014г.

  ( подпись)  (Ф. И.О.)

Допущено к соревнованиям ______________________ чел.  Врач ВФУ ______________ /______________________/  М. П.

  (прописью)  (подпись)  (Ф. И.О.)  ( ВФУ) 

М. П.  Руководитель организации ______________ /______________________/

(Организации)  (подпись)                        (Ф. И.О.)

М. П.  Руководитель/зам. органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере физической культуры и спорта __________ /________________/

  (подпись)  (Ф. И.О.)        

(исполнительной власти субъекта РФ в сфере физической культуры и спорта