Ситуационная задача № 3

по синдрому ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

(для преподавателя)

(материал № 3)

       В СВП обратилась больная Г. 29 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение последних 7 дней, болезненность молочных желез до менструации.

Из анамнеза: Предыдущая менструация была 1,5 месяца назад. Было 3 беременности: 1 артифициальный аборт, 2 самопроизвольных аборта. Контрацепцию не использует. Профессия – педагог.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту ритмичный, А/Д 110/60;  100/60 мм рт. ст.

Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки не изменена, наружный зев щелевидный. Выделения кровянистые, обильные.

Влагалищное исследование: Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Тело матки в AFV, не увеличено, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды глубокие, параметрий свободен.

Дополнительная информация к ситуационной задаче № 3

по синдрому ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

(для преподавателя)

Этап

Необходимый комплекс выполняемых студентом действий

1

Прием больной  в кабинете ВОП (применил навыки невербального и вербального межличностного общения). Тщательно собрал жалобы (основные: кровотечение; второстепенные: болезненность молочных желез до менструации.

2

Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и течение: обильные кровянистые выделения из половых путей в течение последних 7 дней, задержка менструации на 1,5 месяца.

3

Соблюдая последовательность, задавал вопросы для сбора сведений о жизни больного, имеющие значение для выяснения характера настоящего заболевания:

    Общебиографические сведения (место рождения, семейное положение, профессия и т. д.); Жилищно-бытовые условия; Неблагоприятные условия и производственные вредности; Какие болезни перенес больной; Наследственный анамнез; Аллергологический анамнез; Эпид. анамнез; Специальный акушерский анамнез:

-Гинекологические заболевания (обследования, лечения);

-Сколько было беременностей, чем закончились, осложнения;

-Дата последней менструации;

4

Тщательно собрал историю жизни и выяснил, что  значимых данных нет. Определил факторы риска: не управляемые – возраст 29лет; управляемые – перенесенные аборты, не применяет контрацепцию, профессия - педагог. Определил проблемы больной: основную – кровотечение из половых путей; сопутствующая – болезненность молочных желез до менструации

5

Приступил к объективному осмотру  (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояния  больной  с соответствующим синдромом).

    Быстрая первичная оценка состояния: оценил сознание и общее состояние больной;
    Оценил кожные покровы больной на наличие бледности, влажности (выраженность анемии и геморрагического шока);  Измерение АД для оценки тяжести кровопотери; Определил частоту, наполнение пульса для оценки тяжести кровопотери; Осмотрел шею, при необходимости пропальпировал щитовидную железу; Провел наружный гинекологический осмотр (состояние молочных желез,  наружные половые органы); Провел  осмотр в зеркалах с целью выявления изменений шейки матки и для исключения фоновых и предраковых заболеваний и  выяснения интенсивности и места  кровотечения; Провел бимануальный осмотр с целью выявления органических изменений органов малого таза, обратил внимание на состояние влагалища и шейки матки (консистенцию), определил размеры, подвижность, болезненность, состояние придатков матки и параметрия.

6

Предварительный диагноз – Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста.

  (категория 2).

7

Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования,  проведение которых возможно в условиях СП и СВП

(категория 3.1):

-мобилизация персонала

- вызвал скорую помощь для госпитализации в ближайший гинекологический стационар или гинекологическое отделение родильного дома;

-Измерил АД в спокойном состоянии в положении лежа;

-Определил пульс на периферии;

-Определил группу и Rh-фактор (категория 3.1);

-Назначил общий анализ крови (для уточнения наличия анемии и тяжести кровопотери ) до приезда скорой помощи;

Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования,  проведение которых возможно за пределами СП и СВП (категория 3.2):

-Протромбиновый индекс; коагулограмма;

- УЗИ  органов малого таза (для выявления органических изменений);

- РВА или лечебно-диагностическое  выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба;

-Тесты функциональной диагностики;

-Гормональное исследование;

- Консультация эндокринолога при изменении гормонального статуса;

8

Студент комментирует цель и каждый выполняемый шаг соответствующего практического навыка:

    Определил частоту и наполнение  пульса; Измерил АД на руках для оценки тяжести кровопотери и возможного геморрагического шока; Провел осмотр в зеркалах. Провел бимануальный осмотр.

9

-Позвал на помощь - мобилизовал персонал.

-Быстро оценил дыхание и состояние сознания.

- Измерил артериальное давление и пульс

- Провел осмотр в зеркалах:

  1.Попросил женщину опорожнить мочевой пузырь и уложил на гинекологическое кресло ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

  2.Помыл руки и надел медицинские перчатки.

  3.Взял зеркало Куско в правую руку, положение зеркала в руке замком вправо или зеркало Симпсона ручкой вправо.

  4.Большим и указательным пальцем левой руки развел наружные половые губы пациентке и ввёл створчатое зеркало  во влагалище в сомкнутым виде косо по отношению к срамной щели. При применении зеркала Симпсона для введения подъемника оттянул промежность зеркалом и параллельно ввел подъемник.

  5.Продвинув зеркало до половины, осторожным движением повернул винтовой частью вниз, одновременно продвинул зеркало в глубь и с помощью замка раскрыл створки так, чтобы шейка матки_оказалась между створками.

  6.Осмотрел слизистую стенку влагалища, шейки матки и характер выделений из них.

  7.Удалил зеркало Куско, не смыкая полностью створки, если зеркало Симпсона - удалил в обратной последовательности.

  8. Деконтаминировал зеркала и перчатки.

-Провел бимануальный осмотр:

  1.Попросил женщину опорожнить мочевой пузырь и уложил на гинекологическое кресло ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

  2.Помыл руки и надел медицинские перчатки.

  3.Большим и указательным пальцем левой руки развел наружные половые губы пациентке и осторожно ввел средний палец правой руки во влагалище, оттягивая заднюю стенку книзу и затем ввел указательный палец той же руки.

  4.Произвел обследование влагалищной части шейки матки – определил длину, консистенцию и положение относительно таза.

  5.Левую руку ладонной поверхностью положил на переднюю брюшную стенку над лоном и пропальпировал тело матки – определил положение, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность. 

  6.Поочередно перевел руки справа и слева от матки, пальпируя придатки с обеих сторон – определил болезненность и наличие образований.

  7.В последнюю очередь осмотрел параметрий, своды влагалища и костное кольцо таза.

  8.Снял перчатки, деконтаминировал и вымыл руки

-Уложил женщину на левый бок и начал внутривенную инфузию иглой большого калибра.

-ВОП сопровождает больную на скорой помощи непосредственно  в родильный дом или гинекологический стационар.

10

После комплексного обследования  студент демонстрирует знания по интерпретации полученных лабораторно-инструментальных данных. Согласно жалобам больной: кровотечение из половых путей в течение 7 дней после 1,5 месяцев задержки, болезненность молочных желез до менструации а также данных гинекологического исследования – слизистая влагалища и шейки матки не изменена, нормальные размеры тела матки, закрытый зев, неизмененные придатки, обильные кровянистые выделения, возраст 29 лет - Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста Анемия II  степени тяжести. соответствует  категории 3.2

11

Студент проводит дифференциальную диагностику с:

    Неполным самопроизвольным выкидышем; Заболеваниями тела матки (миома,  гиперпластические процессы эндометрия, рак); Заболеваниями шейки матки (эрозия, полип, цервицит, рак);

12

При консультации больной в стационаре студент выставляет окончательный диагноз: Основной: Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста.  Осложнение основного заболевания: Анемия II  степени тяжести.

13 

По возвращении больной со стационарного лечения  оформляет окончательный диагноз на основании выписного эпикриза.

Собирает данные у больной или её родственников по назначенным не медикаментозным рекомендациям и проведенному лечению лекарственными средствами;

по показаниям выполняет или повторяет ряд лабораторно-инструментальных исследований с целью определения дальнейшей тактики ведения. 

14

Студент определяет, что больная нуждается в третичной «Б» профилактике и объясняет практические шаги соответствующего вида профилактики – продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения по рекомендации врача стационара.

15
    Обучил больную  соответствующим практическим навыкам для качественного контроля заболевания. (АД ежедневно и гемоглобина 1 раз в месяц для нормализации показателей Нb);

Назначил (по показаниям):

    Аутотренинг (устранение отрицательных  психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций) Лечебное питание:

-При дисфункциональном маточном кровотечении репродуктивного возраста - увеличение каллоража питания за счет белковых продуктов (птица, рыба, язык, творога), обогащение рациона фруктами и соками;

    Консультация психотерапевта; Фитотерапия (шиповник); Обучение больной навыкам измерения АД; подсчета ЧСС и пульса, измерения базальной температуры; правилам приема гормональных препаратов;

16

Назначил медикаментозное лечение согласно назначениям акушера-гинеколога стационара.

Студент тщательно информировал больную о цели, значении и схеме приема лекарственных средств по показаниям, определяя лечение препаратами доказанной эффективности:

-Гормональные препараты – КОКи микродозированные (регулон, новинет) в обычном режиме на 3-6 циклов.

-Препараты железа: гино-тардиферон (мальтофер, феррум лек, сорбифер, глобекс) 1 таб. 1-2 раза в день 3 месяца.

17

Студент,  применяя навыки МЛО, провел обратную связь по тактике ведения беременной, задавая проверочные вопросы и убеждаясь в правильности понимания беременной назначенного лечения. В зависимости от имеющейся патологии  определил дату и время повторного визита больной в СП или СВП для повторной оценки состояния и контроля эффективности назначенного лечения.

18

Группа Д - III  - это больные, перенесшие дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста нуждающиеся  в лечении и диспансерном наблюдении в течение года.

19

Студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги по третичной профилактике:

а) предупреждение острых и хронических  осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых лабораторно-инструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения препаратами доказанной эффективности, динамическое наблюдение;

б )продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.

20

ЭТАПЫ диспансеризации, после установления окончательного диагноза:

Рекомендуется следующая периодичность посещения СВП:

1.После дисфункционального маточного кровотечения репродуктивного возраста больная должна посещать СВП 1 раз в 2 недели первый месяц, затем ежемесячно в течение 3 месяцев.

2.При необходимости консультация акушер - гинеколога, гематолога.

3.Измерение гемоглобина 1 раз в месяц до его нормализации.


Дополнительная информация к ситуационной задаче № 3

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

по синдрому  ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(для преподавателя)

Показатели, полученные в доврачебном кабинете

Рост

167см

Вес

70кг

ИМТ

  25  N  18,5-24,9

Температура тела

36,5 

АД

  110/60;  100/60  мм рт. ст.

Пульс

88  уд. в минуту

Данные проведенных общеклинических обследований

Общий анализ крови

  Норма

    Гемоглобин – 86 г/л;  Гемоглобин – 120-140 г/л; Эритроциты –3.0-4х1012л;  Эритроциты –3.5-4.7х1012л; Лейкоциты – 4,7х109л  Лейкоциты – 4-9 х109л 

  - палочкоядерные – 1%  - палочкоядерные – 1-6%;

  - сегментоядерные – 58%;  - сегментоядерные – 47-72%;

  - эозинофилы – 1%;  - эозинофилы – 0.5-5%;

  - базофилы – ( - );  - базофилы 0-1%;

  - моноциты – 4%;  - моноциты – 3-11%;        

    СОЭ –10 мм/час.  СОЭ –2-15 мм/час.

Общий анализ мочи

       

       Норма

    Количество – 150 мл;  Количество – 200 мл; 
    Цвет – светло-желтый;  Цвет – светло-желтый; Относительная плотность мочи – 1015  Относительная плотность

  мочи – 1004-1024

    Прозрачность –; прозрачная  Прозрачность –; прозрачная Реакция – кислая;  Реакция – кислая; Белок – следы;  Белок –abs; Желчные пигменты – отрицательный;  Желчные пигменты –  ;  отрицательный Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;  Эпителий – 1-2 в поле зрения;  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

УЗИ

Матка в AFV размерами 59 Х 37Х 44 мм, контуры ровные; структура однородная. Эндометрий 13мм. Правый яичник размерами 23х 21мм ячеистой структуры. Левый яичник 32х 28мм, в нем фолликул d=22мм. Своды свободные. В брюшной полости свободной жидкости нет.

Заключение: Эхо признаки персистенции фолликула.

Гистологическое исследование соскоба
    На препарате железистая гиперплазия  эндометрия с воспалительно измененной стромой, что соответствует персистенции фолликул.

Дополнительная информация к ситуационной задаче № 3

по синдрому  ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(для студента)

Показатели, полученные в доврачебном кабинете

Рост

167см

Вес

70кг

ИМТ

Температура тела

36,5

АД

110/60;  100/60  мм рт. ст.

Пульс

88  уд. в минуту

Общий анализ крови
    Гемоглобин – 86 г/л; Эритроциты –3.0-4х1012л; Лейкоциты – 4,7х109л

- палочкоядерные – 1%;

- сегментоядерные – 58%;

- эозинофилы – 1%;

- базофилы – ( - );

-моноциты – 4%;

СОЭ –10 мм/час.

Общий анализ мочи
    Количество – 150 мл;
    Цвет – светло-желтая; Относительная плотность мочи – 1015 Прозрачность – прозрачная; Реакция – кислая; Белок – следы;  Желчные пигменты – отрицательный; Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

УЗИ

Матка в AFV размерами 59 Х 37Х 44мм, контуры ровные; структура однородная. Эндометрий 13мм. Правый яичник размерами 23х 21мм ячеистой структуры. Левый яичник 32х 28мм, в нем фолликул d=22мм. Своды свободные. В брюшной полости свободной жидкости нет.


Гистологическое исследование соскоба
    На препарате железистая гиперплазия эндометрия с воспалительно измененной стромой, что соответствует персистенции фолликула.