3. Нейропсихиатрия как современное направление в нейронауке.
3.1.Основные направления нейропсихиатрии.
Современная нейропсихиатрия является прогрессивно развивающейся областью благодаря как минимум двум основным аспектам. Первое, это развитие современных компьютерных методов; второе – особое место в междисциплинарной связи дисциплин. На данный момент имеется обширное количество направлений нейропсихиатрии, это такие как детская нейропсихиатрия, нейропсихиатрия пожилого возраста, когнитивная психиатрия и т. д (Feinstein Anthony, 2007).
Когнитивная нейропсихиатрия - это растущая междисциплинарная область, возникшая из когнитивной психологии и нейропсихиатрии, которая направлена на понимание психических заболеваний и психопатологии с точки зрения моделей нормальной психологической функции. Озабоченность нервными субстратами нарушенных когнитивных механизмов связывает когнитивную нейропсихиатрию с основной нейронаукой. Термин «когнитивная нейропсихиатрия» был придуман профессором Хадином Эллисом (Кардиффский университет) в статье «Когнитивное нейропсихиатрическое происхождение бреда Капгра», представленном на Международном симпозиуме по нейропсихологии шизофрении, Институт психиатрии в Лондоне (Halligan, P. W., David, A. S., 2001).
Когнитивный нейропсихиатрический подход (когнитивная нейропсихиатрия) касается исследований в психиатрии с использованием когнитивных нейропсихологических методов. Цель заключается в выявлении дисфункций в когнитивных механизмах, которые могут быть основой клинического явления (Andrй Aleman, 2001).
Целями клинической детской нейропсихиатрии являются изучение младенческого, детского и подросткового начала расстройств, в каждом из которых изучение эмоциональных, психических и поведенческих проблем, возникающих в той или иной ситуации, изучение стадий развития расстройств в данных возрастах, и их различных патогенетических факторов (Christopher Gillberg, 1995).
Нейропсихиатрия - это дисциплина, посвященная пониманию нейробиологических основ человеческого поведения. Одним из направлений нейропсихиатрии является гериатрическая нейропсихиатрия. Гериатрическая нейропсихиатрия представляет собой применение нейропсихиатрии с пожилыми людьми. Она является интегративной деятельностью по объединению психиатрии, неврологии, нейронауки и гериатрии. Появление гериатрической нейропсихиатрии является ответом на возрастание размеров популяции людей пожилого возраста и высокой распространенности заболеваний головного мозга, поведенческих расстройств среди них. Практика гериатрическая нейропсихиатрия отражает приверженность принципа улучшения понимания деятельности мозга. Исследования и практика в гериатрической нейропихиатрии могут привести к более высокому качеству жизни для пожилых людей путем минимизации избыточной инвалидности, раннего распознавания заболеваний и улучшения терапевтического вмешательства в поведенческие нарушения (Jeffrey L. Cummings, Michael R. Trimble, 2002).
Практика гериатрической нейропсихиатрии зависит от различения нормальных возрастных изменений от болезненных и нарушений функции мозга. Замедление познания, уменьшенный объём памяти (например, на имена), а также уменьшенная познавательная гибкость может возникать при нормальном старении. Эти изменения должны быть дифференцированы от последствий деменции, депрессии и др. заболеваний. Гериатрическая нейропсихиатрия обеспечивает данное направление работы. Гериатрическая нейропсихиатрия имеет широкие связи с гериатрической психиатрией и может рассматриваться как интеграция гериатрической психиатрии и нейропсихиатрии. И гериатрическая психиатрия, и гериатрическая нейропсихиатрия связаны с уходом, образованием и исследованиями, связанными с поведенческими изменениями у пожилых людей. Основное различие между ними в том, что гериатрическая нейропсихиатрия подчеркивает её связь с нейронаукой (Jeffrey L. Cummings, C. Edward Coffey, 2000).
Интересная связь гериатрической нейропсихиатрии с поведенческой неврологией. Традиционно поведенческая неврология была посвящена изучению таких расстройств, такие как афазия, амнезия, агнозия и апраксия, тогда как нейропсихиатрия была связана с диагнозом и синдромами с продуктивной симптоматикой, такие как галлюцинации, бред и изменениями настроения. Кроме того, поведенческие неврологи обычно обучены неврологии, тогда как нейропсихиатры обычно имеют опыт в психиатрии. Ни неврология, ни психиатрия не готовят полностью врача для широкого спектра поведенческих расстройств, связанных с приобретенной и идиопатической дисфункцией мозга. Поэтому на первый план выходит нейропсихиатрия в целом и в частности – гериатрическая (Jeffrey L. Cummings, Michael R. Trimble, 2002).
Огромная роль принадлежит в рамках нейропсихиатрии людей пожилого возраста нейропсихология. Так, известные отечественные нейропсихологи, и указывают, что ограничения в когнитивной сфере связаны в первую очередь с изменениями в нервной системе в целом и в головном мозге в частности. В наиболее общем виде эти изменения представлены уменьшением массы мозга (гибель нейронов, демиелинизация проводящих путей, сглаживание борозд и извилин, расширение субарахноидальных пространств и мозговых желудочков при заполнении их цереброспинальной жидкостью). Имеются данные о снижении числа нейронов в некоторых зонах мозга к 90-летнему возрасту на 45%. В когнитивной сфере по этой причине возникают так называемые возрастные симптомы, наблюдаемые в таких психических функциях, как память, внимание, восприятие и др. Все это обусловливает адекватность нейрокогнитивного подхода применительно к анализу психической деятельности при старении. Авторы рассматривают нормальное и патологическое старение и связанные с ними механизмы изменения ВПФ и специфику данных изменений. Для нормального старения характерны: замедление темпа деятельности (латентность), особенно на этапе ее инициации (наиболее отчетливо это проявляется при извлечении информации из систем хранения в памяти); сужение объема психической активности в виде ограничения присущих молодому возрасту возможностей одновременного многоканального параллельного выполнения различных действий; замедление скорости переработки информации, в частности при восприятии речи, произносимой в быстром темпе; ограничения в текущем запоминании, обусловленные повышенной тормозимостью следов памяти под влиянием вновь поступающей информации, снижением помехоустойчивости текущего запоминания к отвлекающим факторам; снижение способности к обучению новому, к постановке творческих задач (это может быть обусловлено, скорее всего, снижением уровня активности субъекта, а не его интеллектуального потенциала). Данные изменения в интегрированном виде могут рассматриваться как первая составляющая когнитивного старения (, , 2009).
Вторая составляющая нормального старения характеризуется затруднением в переработке пространственных характеристик информации. Достоверно верифицированы затруднения стареющих людей в актуализации зрительно-пространственных представлений при выполнении простого рисунка (дом, стол, куб), в расстановке стрелок на часах без циферблата, в зрительно-пространственной памяти при запоминаниипоследовательности графических стимулов и др. Многочисленные данные об ограничениях в зрительно-пространственной сфере свидетельствуют о снижении степени участия правого полушария в когнитивных процессах. При этом наиболее отчетливо представлена дисфункция височно-теменно-затылочной ассоциативной области в этой гемисфере. Обозначенные выше проблемы можно интерпретировать как дефицитарность интегрированного во времени и внутреннем ментальном пространстве выполнения различных задач. Речь идет о холистической, целостной, симультанной переработке информации, что согласно современным представлениям обеспечивается активностью правополушарных мозговых структур (, , 2009).
На основе исследований авторы выделяют 4 типа нормального старения:
- Первый вариант старения связан с дефицитом симультанности в переработке информации, что в первую очередь проявляется в зрительно-пространственной деятельности. Этот вариант старения может рассматриваться как наиболее благополучный, особенно при целенаправленном использовании стратегии «дробления» процедур решения разных задач, перевода действий на уровень развернутого, поэтапного, контролируемого, последовательного выполнения. Декомпенсация при этом варианте старения может наступить при резком и значительном изменении пространства и «квазипространства» жизни, например, при смене места жительства и среды обитания, лингвистической среды (, , 2009).
- В основе второго варианта старения лежит слабость энергетического обеспечения активности. Характерным является достаточно длительная латентность при включении в деятельность, относительно короткий период эффективного выполнения, за которым следует истощаемость и, как следствие, незавершенность действий. Кроме того, имеют место повышенная тормозимость следов памяти, сужение объема психической деятельности. Декомпенсация может наступить вследствие длительного дистресса, чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, невозможности регламентировать активность. При этом сохранность критичности, регулирующей роли речи, наличие стратегий, обеспечивающих распределение активности во времени и внутреннем пространстве, является хорошей предпосылкой для эффективного осуществления психической деятельности (, , 2009).
- Третий вариант старения характеризуется снижением произвольной регуляции деятельности в таких ее звеньях, как прогнозирование результата, построение адекватных задаче и своим возможностям программ. Могут наблюдаться импульсивное принятие решений, несоразмерность планов и возможностей их реализации относительно собственных усилий и времени достижения целей, что при сохранности когнитивной критичности может приводить к переживанию неуспеха и к декомпенсации (, , 2009).
- Неблагоприятен в плане прогноза декомпенсации 4-й (сочетанный) вариант старения, где наиболее уязвимыми являются 2 фактора - энергетического обеспечения активности и ее произвольной регуляции. Модус функционирования таких людей отличается недостаточной спонтанностью, сужением сферы интересов, эмоциональной монотонностью в сочетании с повышенной забывчивостью. Декомпенсация может наступить при любых изменениях среды, исключающих использование сложившихся, ранее привычных форм активности. Усугубляется и трансформируется в деменцию этот вариант старения в условиях соматического заболевания и депривации общения (, , 2009).
В рамках нейропсихиатрии нейропсихология позволяет рассмотреть с другой стороны (благодаря иному методическому оснащению) различные болезни (сенильная деменция, болезнь Альцгеймера и т. п.(Таблица №1.)) и в последствии сформировать определённые абилитационные и реабилитационные программы (, , 2009).
Таблица №1. Профили нейропсихологических симптомов при определённых заболеваниях людей пожилого возраста (C. Edward Coffey, Jeffrey L. Cummings, 2000)
Синдром | Нейропсихологический профиль |
Болезнь Альцгеймера | Ослабленная кратковременная память, навязчивые ошибки в задачах на изучение списка, низкая производительность памяти, снижение узнавания и сохранения информации, нарушение номинативной функции речи и других признаков афазии, дефицит зрительно-пространственной обработки информации, общий интеллектуальный спад, апраксия и агнозия |
Лобно-височная деменция | Функциональные дефициты исполнительной функции (персеверации, нарушение планирования, нарушение синтеза, нарушение умственной гибкости), снижение беглости (вербальной и невербальной), ухудшение понимания, заметное изменение личности на ранних стадиях болезни характеризуется апатией, с относительно сохранной памятью и сниженной избирательностью внимания |
Сосудистая деменция | Паттерн дефицита в зависимости от локализации инфарктов, общее интеллектуальное снижение на время, постепенное снижение когнитивного функционирования с течением времени и латеральный когнитивный дефицит зависимости от локализации инфаркта или инфарктов |
Подкорковая деменция | Психомоторное замедление, заметное ухудшение памяти, трудности речи или моторной системы, нарушение формирование концепции и снижение умственной гибкости, нарушение понимания и депрессия |
Деменция с тельцами Леви | Прогрессивный незаметно подкрадывающийся когнитивный спад, выраженные колебания внимания и возбуждения; подробные визуальные галлюцинации; характеристики движений наподобие как при паркинсонизме; обыкновенная нейролептическая чувствительность |
Синдром деменции при депрессии | Мягкое нарушение номинативной функции речи, нарушения внимания и кратковременной памяти, нормальное извлечение и распознавание материала из памяти, неповрежденная зрительно-пространственная обработка информации |
Дополнительно, гериатрическая нейропсихиатрия и нейропсихитария в целом стараются разрешить одну из методологически для них ярких проблем – проблему соотношения психопатологии, поведенческих расстройств и неврологических расстройств, нейробиологических коррелятов. Благодаря совершенствованию компьютерных технологий и тем самым методического оснащения данное направление получает всё более и более ясный характер (Таблица №2.) (C. Edward Coffey, Jeffrey L. Cummings, 2000).
Таблица №2. Соотношение результатов исследований психических осложнений неврологических расстройств и нейробиологических основ психических заболеваний (Jeffrey L. Cummings, C. Edward Coffey, 2000).
Нейропсихиатрическая аномалия | Неврологическое расстройство | Психиатрическое заболевание |
Депрессия | Последующая депрессия после инсульта в левой лобной области | Сниженный обмен веществ в лобных долях при идиопатической депрессии по ПЭТ; уменьшенный объем лобной доли при депрессии по МРТ |
Психоз | Повышенная распространенность при расстройстве височной доли головного мозга | Гистологические изменения в височных долях при шизофрении |
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) | Увеличение распространенности ОКР при болезнях, поражающих фронтально-подкорковые связи, начинающиеся в орбитофронтальной коре | Повышенный метаболизм глюкозы в орбитофронтальной коре при идиопатическом ОКР |
Тревога (тревожное расстройство) | Возникает при поражении височной коры | Увеличенный кровоток в височных долях во время эпизодов тревоги |
3.2. Современные статус нейропсихиатрии.
На текущий момент нейропсихиатрия является «популярной» дисциплиной, на что указывает обширное количество научных журналов по данной дисциплине (см. Приложение : Внешние источники) и количество публикаций по данной тематике в отечественной науке) на базе данных https://elibrary. ru.
Большинство научных журналов по нейропсихиатрии часто носят более широкий профиль, включая научные публикации по таким дисциплинам, как неврология, психиатрия, когнитивная психология, психосоматика и т. д. А то это включает психические трудности и сосуществующие неврологические состояния, в том числе: демиелинизирующие заболевания, энцефалит, нарушения движения, нейродегенеративные расстройства, судороги, инсульт и травматическую травму головного мозга. Такие состояния могут быть связаны с психологическими или поведенческими симптомами, такими как агрессия, мания, беспокойство, навязчивые идеи, компульсии, психоз, депрессия и самоповреждающее поведение
Например, в журнале «Нейропсихиатрия и клиническая нейронаука» (The Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences)(при этом, это журнал Американской нейропсихиатрической ассоциации) имеется статья Mario F. Mendez «A Neurology of the Conservative-Liberal Dimension of Political Ideology», посвящённая нахождению связи между нейронными коррелятами и приверженностью к той или иной политической идеологии. Автор указывает, что различия в политической идеологии являются основным источником разногласий и конфликтов людей. Все больше доказательств того, что нейробиологические механизмы опосредуют отдельные различия в политической идеологии посредством воздействия на консервативно-либеральную ось. В его обзоре обобщаются личностные, эволюционные и генетические, когнитивные, нейровизуальные и неврологические исследования консерватизма-либерализма и обсуждается, как они могут повлиять на политическую идеологию. Работа свидетельствует о нормальном правостороннем «консервативном комплексе», включающем структуры, чувствительные к смещению негативности, угрозе, отвращению и избеганию. Этот консервативный комплекс может быть поврежден мозговым заболеванием, что иногда приводит к патологическому «либеральному сдвигу» или уменьшению тенденции к консерватизму в политической идеологии. При этом статьи такого плана (не сконцентрированные прямо на клинике) не являются редкостью для перечисленных журналах в приложении №1 (Mario F. Mendez, 2017).
Одним из ведущих отечественных научных журналов, публикующий научные статьи по нейропсихиатрии, является журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика». Данный журнал также имеется достаточно обширный профиль рассмотрения проблем нейронауки, в нём публикуются также работы по нейропсихологии (см. Приложение : Внешние источники).
Emma Sprooten и др. в своей работе отлично показывают специфику типичного нейропсихиатрического исследования в зарубежной науке, а также на основе анализа работ других авторов и собственной работы предлагают графики нейровизуализации определённых психических расстройств (Emma Sprooten, Alexander Rasgon, Morgan Goodman et al., 2017).
