Вниманию заявителей

ВНИМАНИЮ ЗАЯВИТЕЛЕЙ!

Обращаем Ваше внимание, что в одной Заявке на проведение испытаний МИБП в рамках инспекционного контроля за сертифицированной продукцией (приложение 2) должно быть одно наименование продукции.

Количество серий одного наименования в Заявке может быть любым!

Приложение 1

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИСПЫТАНИЙ МИБП В РАМКАХ ИНСПЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ЗА СЕРТИФИЦИРОВАННОЙ ПРОДУКЦИЕЙ:

заявка на проведение испытаний МИБП в рамках инспекционного контроля за сертифицированной продукцией (приложение 2); приложение № 1 к заявке на проведение испытаний МИБП в рамках инспекционного контроля за сертифицированной продукцией (приложение 3); паспорт на каждую серию МИБП, представленную на проведение испытаний МИБП в рамках инспекционного контроля за сертифицированной продукцией, с подписью ответственного лица, заверенные печатью заявителя, подписью уполномоченного лица и с пометкой копия верна; копия документа о государственной регистрации лекарственного средства, заверенная заявителем; копия лицензии на производство лекарственных средств, заверенная заявителем; копия нормативной документации (ФСП, НД и др.), утвержденные макет упаковки и инструкция по медицинскому применению, заверенные заявителем; копия сертификата соответствия на продукцию, заверенная заявителем.

Приложение 2

На бланке организации

Руководителю органа по сертификации МИБП ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России _________________________ Фамилия, Инициалы 119002, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 41 Аттестат аккредитации органа по сертификации № РОСС RU.0001.11ФМ13

       

ЗАЯВКА

на проведение испытаний МИБП

в рамках инспекционного контроля за сертифицированной продукцией

по Договору от ____________ № _______

наименование организации-заявителя, полное и сокращенное (далее - заявитель)
ИНН или номер регистрационного документа индивидуального предпринимателя
юридический адрес
телефон	факс	e-mail
в лице
фамилия, имя, отчество руководителя
направляет продукцию
торговое наименование продукции (в соответствии с регистрационным удостоверением)
лекарственная форма (в соответствии с регистрационным удостоверением)
№ серии продукции	срок годности продукции
№ сертификата соответствия на продукцию	срок действия сертификата соответствия
выпускаемой изготовителем
наименование и адрес изготовителя
для подтверждения соответствия требованиям
наименование и обозначение нормативных документов
Примечание: все поля подлежат обязательному заполнению.
Приложения:	1.
2.
3.
4.
5.
Руководитель организации
(Подпись)	Ф. И.О.
Главный бухгалтер
(Подпись)	Ф. И.О.
«___»  ___________  20__ г.
М. П.

Приложение 3

Приложение к заявке на проведение испытаний МИБП в рамках инспекционного контроля за сертифицированной продукцией № ___________        от «____» _____________ 20__ г.

№ п/п	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска	Серия	Количество упаковок в серии	Дата производства	Срок годности	НД (с изменениями)

Руководитель организации
подпись	ФИО
М. П.