отбора проб (образцов) сырья животного происхождения, продукции и кормов
№ 1 от "11" октября 2018 г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза
ГЛПУ «Глубокская районная ветеринарная станция» , г. Глубокое
Наименование юридического лица или Ф. И.О. физического лица,
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, являющихся
владельцем товара комбикормовый завод», г. Глубокое
Наименование подконтрольного ветеринарному контролю (надзору) товара
Комбикорм полнорационный для молодняка КРС 116-400 дней
Место отбора проб (образцов) комбикормовый завод»
(адрес объекта, подлежащего
г. Глубокое____________________________________________
ветеринарному контролю (надзору))
Пробы (образцы) отобраны ветеринарным врачом ГЛПУ «Глубокская райветстанция» ___________________________________________________
Ф. И.О., должность представителя
___________________________________________________________________________
(представителей) подведомственной организации уполномоченного в области
___________________________________________________________________________
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор проб (образцов))
в присутствии начальника производственной лаборатории
(должность, Ф. И.О. владельца товара или его представителя)
комбикормовый завод» , ветеринарного врача комбикормовый завод»
и проведен осмотр Комбикорма полнорационного для молодняка КРС 116-400 дней
(наименование товара)
___________________________________________________________________________
Размер партии 10000,0 кг, дата поступления 07.08.2018
вес нетто, (в место отбора)
количество мест)
___________________________________________________________________________
(наименование, количество транспортных средств и их номера)
Сопроводительные документы Качественное удостоверение № 000_________
от 01.01.2001, Рецепт комбикорма полнорационного для молодняка КРС___
116-400 дней_________________________________________________________
(виды, N и дата выдачи документов)
Отсутствие документов ______-_________________________________________
(указать каких)
Товар изготовлен Республика Беларусь_________________________________
(страна происхождения)
___________________________________________________________________________
Срок годности, изготовитель, дата изготовления: 2 месяца,
комбикормовый завод», г. Глубокое, 26.09.2018
Результаты осмотра товара внешний вид, цвет, запах соответствуют данным
(внешний вид, запах, целостность упаковки,
подконтрольным ветеринарному контролю (надзору) товаров, маркировка соответствует________________________________________________________________
соответствие маркировки, температура внутри товара и т. д.)
Температура, влажность на момент отбора пробы (образца)
(если установлено производителем)
Основание для проведения лабораторных исследований (испытаний)
подконтрольного ветеринарному контролю (надзору) товара:
Программа проведения мониторинга в области ветеринарии в целях безопасности в ветеринарно-санитарном отношении кормов, комбикормов и кормовых добавок на 2018 год
(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга, при подозрении на
опасность в ветеринарно-санитарном отношении, получении информации о
недоброкачественности товара, установлении нарушения ветеринарно-санитарных
требований, при обращении владельца товара)
Пробы (образцы) отобраны в 15 часов 40 минут.
Согласно ГОСТ 13496.0-2016, СТБ 1056-2016
(указать наименование документа)
в количестве/масса 3 кг, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)
печатью ГЛПУ «Глубокская райветстанция»______________________________________
направляются в ЛДУ «Витебская облветлаборатория», А, г. Витебск____________________________________________________________________
(указать наименование ветеринарной лаборатории (центра))
для химико-токсикологических, радиологических испытаний
(указать показатели лабораторных исследований (испытаний))
Дата отправки проб (образцов) 11 октября 2018 года
Место и условия хранения контрольной пробы:
не отбиралась___________________
Лицо, принявшее на ответственное хранение контрольную пробу
____________________________________________________ ______________________
(Ф. И.О., должность) (подпись)
Представитель (представители) подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства – члена Евразийского экономического союза, осуществивший (осуществившие) отбор проб (образцов) ___________________________________________________________________________
(должность)
__________________________ ________________________________________________
(подпись) (Ф. И.О.)
Владелец товара (представитель владельца товара):
__________________________ ________________________________________________
(подпись) (Ф. И.О.)
Отметки о получении проб (образцов): _________________________________
Пробы (образцы) принял: ______________________________________________
(подпись, должность, Ф. И.О. специалиста
___________________________________________________________________________
подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа
___________________________________________________________________________
государства - члена Евразийского экономического союза)
