Клинико - эпидемиологическая характеристика туберкулеза легких у ВИЧ - инфицированных

УДК 616-002.5

               

Клинико - эпидемиологическая характеристика туберкулеза легких у ВИЧ - инфицированных.

Международный Казахско-Турецкий Университет.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, патоморфоз, лечение.

Аннотация: изучены клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза легких  ассоциированного с ВИЧ – инфекцией. Предложены меры интенсификации по борьбе с этими заболеваниями.

Введение

В настоящее время,  несмотря на проводимые меры по профилактике ВИЧ - инфекции, частота распространения этой патологии не ослабевает. Высокая пораженность населения ВИЧ будет способствовать  распространению туберкулеза, так как установлено, что каждый третий ВИЧ – инфицированный через 6-7 лет заболевает туберкулезом [1]. Лица, инфицированные  одновременно ВИЧ и туберкулезом, особенно подвержены высокому риску. Ежегодная вероятность  развития у них туберкулеза равна 5-10%, в то время как у другого контингента населения подобная вероятность не превышает 10%  на протяжении всей жизни [2].

Сочетание двух указанных заболеваний ухудшает прогноз течения  заболевания и исходы лечения больных, обусловливает особенности в клинической  и  рентгенологической картине и др. [3-5].

Нами, с указанных позиций, был осуществлен анализ случаев туберкулеза легких у ВИЧ - инфицированных, на диспансерном учете в Южно-Казахстанской области на 01.01.2012г.

Материалы и методы

На 01.01.2012 года  в области состояло 68 больных с ассоциированным туберкулезом или 3,3% от общего контингента взрослых больных активным туберкулезом легких. Проводимая работа  позволила установить, что количество таких больных увеличилось в 1,2 раза (2006-2011гг.). Возрастной и половой состав больных двойной инфекцией (68) представлен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение  туберкулезных больных  с ВИЧ –инфекцией по  возрасту и полу.

Континген-ты	Возраст, годы
18-24	25-34	35-44	45-54	55-64	всего
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Женщины	1	1,5	4	5,9	5	7,4	2	2,9	-	-	12	17,7
Мужчины	3	4,4	6	8,8	32	47,0	8	11,8	7	10,3	56	82,3
Итого:	4	5,9	10	14,7	37	54,4	10	14,7	7	10,3	68	100

Из таблицы 1 видно, что мужчины подвержены ВИЧ – ассоциированному туберкулезу (82,3%)  в 4,6 раза чаще,  чем женщины (17,7%). Самый поражаемый возраст, как у мужчин, так и у женщин - 35-44 года.  Среди заболевших жителей городской местности было 55(80,9%), сельской -13 (19,1%), в том числе бомжей -10 (14,7%).

В 32 (47,0%) случаях выявлена сначала ВИЧ – инфекция, 19 (28,0%) болели туберкулезом до инфицирования ВИЧ и в 17 (25,0%) больных заболевания выявлены одновременно. Контакты по туберкулезу в 24 (35,3%) случаях имелись в местах лишения свободы, в 7(10,3%) семейные и родственные контакты. Чаще всего туберкулез диагностировался при ВИЧ инфекции в стадии 2 «Б» -  у 54 (79,4%) и в стадиях 3«А» и 3«Б» - у 14 (20,6%).

По данным эпидемиологического расследования путей инфицирования установлено, что преобладает парентеральный, связанный с внутривенной наркоманией -37,2%, половой -13,4%, путь заражения неизвестен в 42,1% случаев. Среди больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ – инфекцией не работающих было 70,6% (48), инвалидов 11,8% (8 больных), имели работу  только 10,3% (7), злоупотребляющих  алкоголем 32,0%  (22).

По клинической структуре туберкулез легких при данной сочетанной патологии распределялся следующим образом: инфильтративный туберкулез диагностирован – у 42  (61,8%), фиброзно-кавернозный – у 10 (14,7%),  диссеминированный – у 8 (11,8%), очаговый – у 6 (8,8%) и казеозная пневмония – у 2  (2,9%) больных.

Микобактерии туберкулеза  выделяли 35 (51,4%) пациентов. При бактериологическом исследовании лекарственно - устойчивые штаммы обнаружены у 33 (48,5%), в том числе у 12 больных к четырем препаратам и у 11 к трем препаратам. Деструктивные изменения в легких выявлены у 39  (57,3%).

Из сопутствующих заболеваний регистрировались чаще болезни бронхо-легочной системы -15  (22,0%),  далее желудочно-кишечные -13 (19,1%), у  11  (16,2%) был хронический гепатит «С» и у 7 (10,3%) – хронический гепатит «В» и «С».

Лечение больных с сочетанием ВИЧ – инфекции и туберкулеза легких проводилось в областном противотуберкулезном диспансере в соответствии  с приказами МЗ РК по стратегии  DOTS  и DOTS-plus, затем  амбулаторно,  по месту жительства. При анализе эффективности лечения к случаям «выздоровление» мы отнесли тех больных,  у которых, помимо конверсии мазка мокроты, отмечалось закрытие полостей распада, подтвержденное рентгенотомографическим исследованием.  При  сохранении деструкций результаты химиотерапии регистрировались как «лечение завершено». В анализ не включены больные, самовольно прервавшие лечение (три человека), переведенные в другие учреждения (два человека) и продолжающие терапию (двадцать  пять  больных). Эффективность лечения проведена в сопоставлении рецидивного туберкулеза и впервые выявленного в сочетании с ВИЧ – инфекцией (таблица 2).

Таблица 2. Эффективность лечения туберкулезных больных с ВИЧ –инфекцией.

Группа больных	Всего	Выздоров-ление	Лечение завершено	Неудача лечения	Умерли от туберкулеза
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Рецидивы	17	44,7	3	7,9	4	10,5	3	7,9	7	18,4
Впервые выявлен-ные	21	55,3	5	13,2	13	34,2	-	-	3	7,9
Итого:	38	100	8	21,1	17	44,7	3	7,9	10	26,3

Данные таблицы 2 указывают на низкий процент выздоровления -21,1%, а при рецидивном туберкулезе легких он почти в два раза меньше (7,9%) чем среди новых случаев (13,2%). Летальность при рецидивах (18,4%) превышает  таковую у впервые выявленных больных с двойной инфекцией (7,9%) в 2,3 раза.  Основными причинами летальных исходов явилось прогрессирование туберкулезного процесса в легких. Таким образом, удручающие результаты лечения рецидивов на фоне ВИЧ – инфекции требуют у них  дополнительных мероприятий по интенсификации противотуберкулезной работы. Мы считаем, что при диспансерном наблюдении лиц ВИЧ – инфицированных перенесших в прошлом заболевание туберкулезом необходимо проводить флюороосмотры два раза в год с целью более  раннего выявления и раннего лечения туберкулеза.

Так же необходимо повышать настороженность врачей общей лечебной сети в отношении нередкого сочетания ТБ и ВИЧ, повысить знания о его первых проявлениях.

При анализе данных историй болезни изучаемых больных  клиническая картина сочетанного течения туберкулеза  и ВИЧ – инфекции характеризовались выраженным  синдромом интоксикации: гектическая температура у 70% случаев, кашель (59,6%), одышка (32,5%), отсутствие или  снижение  аппетита, потеря массы ,1%), боли в груди (27,9%), вялость, заторможенность (36,6%). Отмечены особенности в рентгенсемиотике, часто – нетипичная нижнедолевая локализация в прикорневой зоне (64,8%). Полученные данные согласуются с выводами  других авторов [4-6].

Следует отметить, что высокая тяжесть патоморфоза туберкулеза легких у ВИЧ – инфицированных, наличии иммунодефицита и высокая частота грозных сопутствующих заболеваний обуславливают необходимость увеличения финансирования на их лечение в сравнении с больными активным туберкулезом без ВИЧ – инфекции. Это необходимо с целью более широкого включения в комплекс терапии наряду с химио и антиретровирусными препаратами, так же иммунодепрессантов, патогенетической терапии и лечения сопутствующих заболеваний.

Таким  образом, на основании представленного материала  можно сказать, что ВИЧ – инфекция  усугубляет течение и исход заболевания. Поэтому имеется необходимость интенсификации мероприятий по борьбе с этими заболеваниями.

Список литературы

, , Туберкулез и ВИЧ –инфекция // Фтизиатрия (справочник).-Питер.-2010.-С.223-225. , , Туберкулез и ВИЧ – инфекция /СПИД//Методическое пособие для врачей. – Астана.-2000, С. 3-7. , и др. Туберкулез и ВИЧ – инфекция - как взаимоотягощающие заболевания //I конгресс фтизиатров Казахстана. – Алматы, 20-21 октября 2004 (сборник трудов) – С. 111-112. // Проблемы туберкулеза. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу  в Российской Федерации к началу 2009г. –М.2010.- С. -14-17. и др. // Проблемы туберкулеза. Туберкулез у ВИЧ –инфицированных в г. Самаре. - М. 2010.- С. 23-24.  //Туберкулез сегодня: Материалы VIIРос. съезда фтизиатров. –М. 2003. –С. -167-168.