Ведение медицинской документации в работе врача общей практики

Автор:

– ассистент  кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им.

Ведение медицинской документации

в работе врача общей практики

Листок нетрудоспособности заполняется в соответствии со строками:

- первичный, продолжение или дубликат (отметка – (галочка)  «V»;

- наименование и адрес медицинской организации, выдающей листок; дата выдачи;

- код  ОГРН  лечебного учреждения;

- Ф. И.О. пациента и дата рождения;

- место работы со слов пациента;

- код причины нетрудоспособности (01- заболевание,02- травма, 03- карантин и т. д.; все коды указаны на оборотной стороне листка); основное место работы или по совместительству (в случае работы по совместительству вписывается номер листка, выданного по основному месту работы). Если пациент состоит на учете в центре занятости населения, то в соответствующей строке делается отметка «V».

В строке  «отметки о нарушении режима» в зависимости от вида нарушения указывается двухзначный код:

  23- несоблюдение режима, самовольный уход из стационара;

  24- несвоевременная явка на прием к врачу;

  25- выход на работу без выписки;

  26- отказ от направления в учреждение медико-социальной  экспертизы (МСЭ);

  27- несвоевременная явка в учреждение МСЭ;

  28- другие нарушения.

Проставляется дата нарушения и подпись врача.

В таблице «Освобождение от работы»

  - в  графе  «с какого числа» указывается дата, с которой гражданин освобожден от работы;

  - в графе «по какое число» указывается дата, по которую  пациент освобожден включительно.

При продлении лечения указывается дата, следующая за днем осмотра пациента врачом. При оформлении дубликата весь период нетрудоспособности указывается одной строкой.

  В случае выписки к труду указывается дата следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным, подпись врача.

  Если все строки таблицы «Освобождение от работы» заполнены и сохраняется нетрудоспособность пациента, то в строке «иное» указывается код 31 (продолжает болеть) и выдается новый листок (продолжение).

  В строке  «иное» могут быть другие варианты завершения листка:

  32- при установлении инвалидности;

  33- при изменении группы инвалидности;

  34-в  случае  смерти;

  35- в случае отказа от проведения МСЭ;

  36- в случае, когда  гражданин после выдачи или продления листка на прием не являлся, а при очередном посещении признан трудоспособным;

  37- при направлении на долечивание в санаторий после стационарного лечения.

  За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной, муниципальной и частной  систем здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

  Данная норма права закреплена в п. 68 Приказа Минздравсоцразвития России от 01.01.2001г. № 000н  «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности». Кроме того, медицинское учреждение может быть привлечено к гражданско-правовой ответственности. К дисциплинарной ответственности медицинские работники могут быть привлечены в соответствии со ст. 192 ТК РФ. Дисциплинарные взыскания могут быть обусловлены неправильной или необоснованной выдачей листка нетрудоспособности, нарушением правил его оформления, нарушением порядка направления больных на медико-социальную экспертизу, некачественным оформлением амбулаторной карты, записи в которой не обосновывают нетрудоспособность пациента,  неправильным учетом и хранением бланков листков нетрудоспособности, отказом в выдаче листка нетрудоспособности пациенту при наличии прямых медицинских показаний для освобождения его от работы, а также выдачей листка нетрудоспособности  должностными лицами (руководителем лечебно-профилактического учреждения и его заместителями). Право на выдачу листка нетрудоспособности они приобретают только тогда, когда ведут амбулаторный прием в качестве лечащего врача.

  Что касается привлечения к уголовной ответственности медицинских работников, она не определена УК РФ за нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности. Но данные действия можно квалифицировать как злоупотребление должностными полномочиями (ч.1 ст. 201 УК РФ, ч.1 ст.290 УК РФ), получение взятки за незаконную выдачу больничного листка (ч.2 и ч. 3 ст. 290 УК РФ) и служебный подлог (ст. 292 УК Р

Справка о временной нетрудоспособности учащегося

(форма № 000/у)

  Справка выдается в случае заболевания (травмы, протезирования): учащимся начального  профессионального образования,  учащимся среднего профессионального образования, учащимся высшего профессионального образования, учащимся послевузовского профессионального образования, учащимся в период прохождения производственной практики.

  В случае выполнения учащимися оплачиваемых работ, при прохождении производственной практики выдается листок нетрудоспособности на общих основаниях.

  Справка  выдается по тем же правилам, что и листок нетрудоспособности, т. е. в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 000н. Выдача справки, так же как и листка нетрудоспособности, должна быть обоснованной, что необходимо отразить в медицинской карте амбулаторного больного; справка единолично выдается лечащим врачом сроком до 15  дней с учетом ориентировочных сроков нетрудоспособности при разных  заболеваниях,  с периодичностью продления врачебной комиссией ЛПУ каждые 15 дней; общая длительность лечения не более 10 месяцев, а при травмах и туберкулезе до 12 месяцев; к 120-му дню в случае неблагоприятного клинического прогноза учащийся должен быть освидетельствован в МСЭ и определена группа инвалидности.

  В справке указывается:

  - дата выдачи, которая соответствует дате первичного обращения за медицинской помощью;

  - название учебного заведения, фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения.

Диагноз заболевания не указывается, так как это является врачебной тайной, разглашение которой не допускается без согласия гражданина.

Понятие врачебной тайны определяет ст.13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации № 000»

от 01.01.2001г.

В графе «Освобождение от учебы» указывается с какого числа и по какое число (включительно) учащийся освобожден от учебы. При выписке к учебе указывается с какого числа приступить к учебе.

  В случае исправлений на свободных полях справки делается отметка «исправленному  верить», которая заверяется подписью врача и печатью лечебного учреждения.

  По окончании  лечения справка регистрируется в страховом столе в журнале учета ученических справок, ей присваивается порядковый номер и она заверяется печатью учреждения.

  Образец заполнения формы № 000/у (справка о временной нетрудоспособности учащегося).

Справка для получения санаторно-курортного лечения

(форма № 000/У)

  Выдается лечащим врачом  по желанию пациента в случае наличия показаний и отсутствия противопоказаний для санаторно-курортного лечения.

  Данная справка может предоставляться по месту работы о подтверждении нуждаемости работника в санаторном лечении либо в Фонд социального страхования для льготных категорий граждан, имеющих право на бесплатное санаторно-курортное лечение.

  Инвалиды 1 группы (или 11 группы с ограничением способности к труду 3 степени), дети-инвалиды имеют право на бесплатное сопровождение их в санаторий фактически  осуществляюшего за ними уход родственника или опекуна. В данном случае в справке делается отметка «V» в соответствующей графе.

  Срок действия справки № 000/у – 6 месяцев.

  Оформляется  после осмотра пациента и выполнения клинического и биохимического анализа крови, анализа мочи, ЭКГ, ФЛГ или рентгена органов грудной клетки, гинекологического осмотра для женщин для исключения противопоказаний для санаторно-курортного лечения. При необходимости выполняются дополнительные обследования, например для санатория с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта рекомендуется выполнение ФГДС и УЗИ органов брюшной полости.

Общими противопоказаниями, исключающими направление пациентов на санаторно-курортное лечение, являются:

1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения.

2. Все венерические заболевания в острой или заразной форме.

3. Психические заболевания. Все формы наркомании и хронический алкоголизм.

4. Все болезни крови в острой стадии или в стадии обострения.

5. Кахексия (истощение) любого происхождения.

6. Злокачественные новообразования.

7. Часто повторяющиеся и обильные кровотечения различного происхождения.

8. Беременность во все сроки при наличии акушерской патологии и нормальная беременность, начиная с 26 недель.

9. Все формы туберкулеза активной стадии (такие пациенты направляются в специальные санатории).

10.Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

11.Эхинококк любой локализации.

12.Болезни системы кровообращения: острый инфаркт миокарда, стенокардия напряжения 3 ф. к., нестабильная стенокардия, ХСН  II стадии, фибрилляция предсердий  постоянная форма, тромбоэмболическая болезнь, тромбофлебит.

13.Болезни органы дыхания: все заболевания в фазе обострения, бронхиальная астма неконтролируемая.

14.Болезни нервной системы: эпилепсия с различными формами припадков, рассеянный склероз, паркинсонизм, последствия травм и заболеваний  со значительным нарушением двигательных функций.

15.Болезни костно-мышечной системы: хронический остеомиелит,  тяжелые формы поражения костей и суставов.

В справке указывается:

-  Ф. И.О. пациента полностью; дата рождения; пол;

- адрес постоянного места жительства;

- код льготы для льготных категорий граждан;

- номер страхового медицинского полиса;

- номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего право на льготу;

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

- код по МКБ-10 основного и сопутствующих заболеваний, для лечения которых пациент направляется в санаторий; в случае если заболевание связано с поражением спинного или головного мозга в соответствующей графе делается отметка «V».

  В форме № 000/у обязательно указываются климат и климатические факторы в регионе проживания, их перечень можно посмотреть на оборотной стороне справки.

  В пункте «Рекомендуемое лечение» лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими показаниями.

  В графе «Предпочтительное  место лечения» врач делает отметку напротив местного санатория, если возраст пациента или совокупность заболеваний не позволяют лечиться за пределами региона проживания.

  Номер справки – это индивидуальный номер учета справки, присваиваемый в страховом столе в соответствии с журналом регистрации учетных форм №70/у.

  Справка для получения санаторно-курортного лечения подписывается лечащим врачом, заведующим отделением или председателем врачебной комиссии лечебного учреждения; заверяется печатью учреждения.

Санаторно-курортная карта (форма № 000/у)

  Оформляется при наличии санаторно-курортной путевки, но не ранее чем за 2 месяца до начала санаторно-курортного лечения.

  В санаторно-курортной карте указывается:

  - Ф. И.О. лечащего врача;

  - Ф. И.О., пол, дата рождения, адрес постоянного места проживания пациента;

  - номер страхового медицинского полиса;

  - код льготы; номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего право на льготу;

  - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

  - место работы или учебы заполняется со слов пациента.

На оборотной стороне указываются:

  - жалобы пациента;

  - длительность заболевания;

  - краткий анамнез;

  - информация о предшествующем санаторно-курортном лечении.

  Затем  вносятся данные клинических, лабораторных и рентгенологических исследований, заключение гинеколога для женщин. Проставляется  код по МКБ - 10 ЗАБОЛЕВАНИЯ, для лечения которого пациент направляется в санаторий; основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности; сопутствующие заболевания.

  Также указывается название курортной организации, продолжительность лечения в днях, дата начала и окончания лечения, номер путевки.

  Санаторно-курортная карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением или председателем врачебной комиссии лечебного учреждения; карта регистрируется в журнале учета выдачи санаторно-курортных карт, ей присваивается порядковый номер, и она заверяется печатью учреждения.

  «Обратный талон» санаторно-курортной карты заполняется санаторно-курортной  организацией и подлежит возврату в лечебное учреждение по месту выдачи.

Тестовые задания

  Выберите один правильный ответ.

  1. Что включает в себя страховой анамнез при заполнении амбулаторной карты?

  А.  Название страховой компании.

  Б. Место работы, специальность и стаж работы по данной специальности.

  В. Все листки нетрудоспособности за последние 12 месяцев с указанием продолжительности нетрудоспособности и диагноза.

  Г. Дата последнего случая нетрудоспособности с указанием продолжительности листка нетрудоспособности и диагноза.

  Д. Номер страхового медицинского полиса.

  2. Кто имеет права на выдачу листка нетрудоспособности?

  А. Врач коммерческого медицинского центра, имеющего лицензию на проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

  Б. Врач скорой  или неотложной медицинской помощи.

  В. Лечащий врач отделения врачей общей практики.

  Г. Зубной врач.

  Д. Врач клиники протезирования.

  3. На какой срок лечащий врач может выдать листок нетрудоспособности единолично?

  А. 5 дней

  Б. 15 дней

  В. 30 дней

  Г. 120 дней

  Д. 10 месяцев

  4. Листок нетрудоспособности по уходу за больным взрослым членом семьи выдается сроком на:

  А. 3 дня

  Б. 7 дней

  В. 15 дней

  Г. 30 дней

  Д. Весь период болезни

  5. Противопоказанием для санаторно-курортного лечения является:

  А. Хронический лимфолейкоз.

  Б. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма.

  В. ИБС. Стенокардия напряжения  2 ф. к.

  Г. Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести, ДН I –II ст., ремиссия.

  Д. Двухсторонний коксартроз.