В [наименование органа кадастрового учета]

Декларация
о выбранном виде разрешенного использования земельного участка


Правообладатель земельного участка: [Ф. И. О.]


Сведения о земельном участке

N
п/п

Наименование характеристик земельного участка

Значение характеристики

1

Адрес земельного участка или его местоположение

2

Категория земель

3

Кадастровый номер

4

Площадь земельного участка

5

Выбранный вид разрешенного использования земельного участка

Приложение: копия фрагмента правил землепользования и застройки.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]