Форма подтверждения статуса налогового резидента Self-Certification Form CRS-E for the purpose of implementation of the automatic exchange standard (COMMON REPORTING STANDART, CRS)

Форма подтверждения статуса налогового резидента

Self-Certification Form CRS-E

for the purpose of implementation of the automatic exchange standard (COMMON REPORTING STANDART, CRS)

Просим Вас заполнить Разделы 1-3 заглавными печатными буквами.

Please, complete parts 1-3 by typing the details into the form or using block capitals if completing by hand.

Часть 1: Идентификация Владельца счета/Part 1: Identification of the Account Holder

A	Наименование юридического лица/ Legal Name of Entity
B	Страна регистрации или организации/ Country of incorporation or organisation
C	Адрес местонахождения/ Current Residence Address: Строка 1 (например, улица, номер дома, номер квартиры или апартаментов)/ Line 1 (e. g., Street, Number, House, Apt, Suite): Строка 2 (например, регион, область, район, город или другой населенный пункт)/ Line 2 (e. g., Province, County, State, City, Town): Страна/ Country: Почтовый код/ZIP код/ Postal Code/Zip Code:
D	Почтовый адрес (поле необходимо заполнить в случае расхождения с адресом, указанном в разделе C)/ Mailing Address (please, only complete if different from your current residence address above): Строка 1 (например, улица, номер дома, номер квартиры или апартаментов)/ Line 1 (e. g., Street, Number, House, Apt, Suite): Строка 2 (например, регион, область, район, город или другой населенный пункт)/ Line 2 (e. g., Province, County, State, City, Town): Страна/ Country: Почтовый код/ZIP код/ Postal Code/Zip Code:

Часть 2: Тип юридического лица/Part 2: Entity Type

Укажите статус Владельца счета, выбрав один из следующих вариантов (см. Приложение)/ Please, classify the Account Holder by selecting one of the following (See Appendix):

1.

A. Финансовое учреждение – инвестиционная компания/ Financial Institution – Investment Entity

Инвестиционная организация, находящаяся в неучаствующей юрисдикции и под управлением другого финансового учреждения (примечание: если Вы выбрали данный пункт, Вам необходимо также заполнить Раздел 2 (2))/ An Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution (Note: if you have selected this point, you have to check also Point 2 (2))  ☐ Другая инвестиционная компания/ Other Investment Entity  ☐

B. Финансовое учреждение – кредитное учреждение, депозитарная организация или специализированная страховая компания/ Financial Institution – Depository Institution, Custodial Institution or Specified Insurance Company  ☐

C. Активная нефинансовая компания (NFE) – корпорация, акции которой регулярно обращаются на организованном рынке ценных бумаг, или которая аффилирована корпорацией/ Active NFE – a corporation the stock of which is regularly traded on an established securities market or a corporation which is related entity of such a corporation  ☐

Если Вы выбираете данный пункт, то необходимо дополнительно указать название организованного рынка ценных бумаг, на котором торгуются акции корпорации/ If you have selected this point, please provide the name of the established securities market on which the corporation is regularly traded:

Если Ваша компания является связанной с корпорацией, акции которой регулярно обращаются на организованном рынке ценных бумаг, укажите название компании/if you are a Related Entity of a regularly traded corporation, please provide the name of that regularly traded corporation:

D. Активная NFE – правительственная организация или Центральный банк/ a Government Entity or Central Bank  ☐

E. Активная NFE – международная организация/ an International Organisation  ☐

F. Активная NFE – кроме C – E/ other than C – E  ☐

G. Пассивная NFE/ Passive NFE (примечание: если Вы выбрали данный пункт, Вам необходимо также заполнить Раздел 2 (2)/(Note: if you have selected this point, you have to check also Point 2 (2))☐

Пожалуйста, предоставьте дополнительную необходимую информацию, которая зависит от типа общества, выбранного выше/ Please, provide additional required information depending on your entity type above.

2. Если Вы отметили пункт 1.A. i или 1.G:

Укажите имя контролирующего лица (лиц) Владельца счета:
В отношении каждого контролирующего лица заполните форму самосертификации по CRS для контролирующих лиц/ Please, complete a «Controlling Person tax residency self-certification form» for each Controlling Person

Часть 3: Страна налогового резидентства и соответствующий Идентификационный номер налогоплательщика (TIN) или его эквивалент/Part 3: Country of Residence for Tax Purposes and related Taxpayer Identification Number (TIN) or its equivalent

Просим Вас заполнить таблицу ниже, отметив страны (i), налоговым резидентом которых является Владелец счета (т. е. те страны, в которых организация считается резидентом страны с точки зрения обложения подоходным налогом в этой стране), а также (ii) TIN Владельца счета для каждой из указанных стран./Please complete the following table indicating countries (i), where the Account Holder is tax resident, and (ii) the Account Holder’s TIN for each country indicated.

Если Владелец счета не является налоговым резидентом ни в какой юрисдикции (например, по причине прозрачности с точки зрения налогообложения), просим Вас указать данный факт в первой строке таблицы, а также фактическое место нахождения органов управления или страну, в которой находится головной офис компании./If the Account Holder is not tax resident in any jurisdiction (e. g., because it is fiscally transparent), please indicate that on line 1 and provide its place of effective management or country in which its principal office is located.

Если Владелец счета является налоговым резидентом более чем 3 стран, пожалуйста, используйте дополнительную страницу./If the Account Holder is tax resident in more than three countries please use a separate sheet.

В случае отсутствия TIN укажите соответствующую причину A, B или C:/If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason A, B or C where appropriate:

Причина A/ Reason A – Страна, в которой Владелец счета обязан платить налоги, не присваивает TIN своим резидентам./The country/jurisdiction where the Account Holder is resident does not issue TINs to its residents.

Причина B/ Reason B – Владелец счета по иной причине не может получить TIN или аналогичный номер

(если Вы выбрали данный пункт, укажите причину невозможности получения TIN в приведенной ниже таблице)/The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (please explain why you are unable to obtain a TIN in the table below if you have selected this reason).

Причина C/ Reason C – TIN указывать не требуется./No TIN is required.

Данную причину можно указать только в случае, если органы страны налогового резидентства не требуют собирать информацию о TIN и сообщать ее)./Please only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN issued by such country/jurisdiction.

№	Страна налогового резиденства/ Jurisdiction of tax residence	ИНН/ TIN	Если TIN не указан, укажите причину (A, B или C) If no TIN available enter Reason A, B or C
1
2
3

№	Если Вы указали причину B, укажите в ячейках ниже почему не удалось получить ИНН Please explain in the following boxes why you are unable to obtain a TIN if you selected Reason B above
1
2
3

Часть 4: Заявление и подпись/Part 4: Declaration and Signature

Владелец счета понимает, что в отношении представленной им информации в полной мере действуют условия, регулирующие отношения между Владельцем счета и АО «МБ Банк», в которых определяется, каким образом АО «МБ Банк» имеет право использовать и раскрывать информацию, представленную Владельцем счета./The Account Holder understands that the information supplied by it is covered by the full provisions of the terms and conditions governing the Account Holder’s relationship with the JSC «MB Bank» setting out how the JSC «MB Bank» may use and share the information supplied by the Account Holder. Владелец счета подтверждает, что АО «МБ Банк» может раскрывать и передавать материнским компаниям АО «МБ Банк», а также его филиалам, дочерним компаниям, аффилированным лицам, представителям или сторонним поставщикам услуг, расположенным в любой точке мира (в стране или за ее пределами или в юрисдикция, в которой проживает Владелец Счета, в котором поддерживаются их отношения с Финансовыми институтами, в которых забронирована учетная запись или транзакция, в которой информация собирается и/или сохраняется или в которой совершена транзакция) информацию, содержащуюся в данной форме и иную информацию о Владельце счета, любом Контролирующем лице и любом отчетном счете (счетах), когда АО «МБ Банк» считает это необходимым для целей бизнеса или в связи с соблюдением или облегчением соблюдения любого закона, положения, решения суда или требования (включая любой кодекс, руководство, стандарт, политику, директиву или извещение) правительственного, нормативного, надзорного, правоохранительного, судебного, налогового или аналогичного органа или отраслевого органа в любой юрисдикции, которая существует в настоящее время или будет существовать в будущем, или в целях постоянного сотрудничества с такими правительственными, регулирующими и/или уставными полномочиями, или с целью соблюдения любого соглашения или договоренности с таким органом или между такими органами в любой юрисдикции, которая существует в настоящее время или будет существовать в будущем./The Account Holder acknowledges that the JSC «MB Bank»  may disclose and transfer to the JSC «MB Bank» parent companies, and its and their respective branches, subsidiaries, affiliates, representative offices, or third party service providers located anywhere in the world (in or outside the country or jurisdiction in which the Account Holder resides, in which their relationship with the Financial Institution is maintained, in which the account or transaction is booked, in which information is collected and/or retained or in which the transaction is conducted) the information contained in this form and other information regarding the Account Holder, any Controlling Person and any Reportable Account(s) when considered necessary by the JSC «MB Bank» for its business purposes or in connection with, to comply with, or to facilitate compliance with, any law, regulation, court order or requirement (including under any code, guideline, standard, policy, circular or notice) of a governmental, regulatory, supervisory, law enforcement, prosecuting, tax or similar authority or industry body in any jurisdiction existing currently or in the future, or for the purposes of ongoing cooperation with such governmental, regulatory and/or statutory authority, or to comply with any agreement or arrangement with such authority or between such authorities in any jurisdiction existing currently or in the future. Владелец счета подтверждает, что информация, содержащаяся в этой форме, и информация, касающаяся Владельца счета может быть передана в налоговые органы страны/юрисдикции, в которой был открыт данный счет (-а), а также в налоговые органы другой страны или стран, налоговым резидентом которых может являться Владелец счета, в соответствии с межправительственными соглашениями о передаче информации о финансовых счетах, заключенными со страной (странами), где открыт такой счет (счета)./The Account Holder acknowledges that the information contained in this form and information regarding the Account Holder may be reported to the tax authorities of the country/jurisdiction in which this account(s) is/are maintained and exchanged with tax authorities of another country/jurisdiction or countries/jurisdictions in which the Account Holder may be tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information. Подтверждаю свои полномочия на подписание данной формы от имени Владельца счета в отношении всех счетов, к которым относится данная форма./I certify that I am authorized to sign for the Account Holder in respect of all the account(s) to which this form relates. Владелец счета заявляет, что, насколько ему известно, все данные, указанные в настоящей форме, являются корректными и полными./The Account Holder declares that all statements made in this declaration are, to the best of its knowledge and belief, correct and complete. Владелец счета в течение 90 дней обязуется сообщать в АО «МБ Банк» о любых изменениях обстоятельств, влияющих на статус налогового резидента Владельца счета, указанного в Части 1 настоящей формы, или приводит к тому, что информация, содержащаяся здесь, становится некорректной или неполной (включая любые изменения информации о контролирующих лицах, указанных в части 2a вопроса 2), и предоставлять в АО «МБ Банк», в котором открыт счет, обновленную форму самосертификации и заявление в течение 90 дней после изменения обстоятельств./The Account Holder undertakes to advise the JSC «MB Bank» , within 90 days of any change in circumstances which affects the tax residency status of the Account Holder identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete (including any changes to the information on controlling persons identified in Part 2 question 2a), and to provide the JSC «MB Bank»  that maintains the account with a suitably updated self-certification and Declaration within 90 days of such change in circumstances. Подпись/Signature:* _____________________________________________________________________________________ ФИО печатными буквами/Print name:* _____________________________________________________________________ Дата/Date:* (dd/mm/yyyy) ________________________________________________________________________________ Полномочия/Capacity  ___________________________________________________________________________________ Укажите свои полномочия (например, должностное лицо, представитель по доверенности) на подписание данной формы. Если вы подписываете эту форму как действующее по доверенности лицо, также необходимо приложить копию доверенности./Please indicate the capacity in which you are signing the form (for example ‘Authorised Officer’). If signing under a power of attorney please also attach a certified copy of the power of attorney.