ОБРАЗЕЦ 

Начальнику ФКУ ___________ УФСИН России

(учреждение)

по Самарской области

_______________________ внутренней службы

(звание руководителя учреждения)

От гр.____________________________________

(Ф. И.О. полностью, год рождения)

__________________________________________

проживающего_____________________________

__________________________________________паспорт________________________________________________________________________________________________________________________

(серия, №, кем и когда выдан)

Прием передачи (положено или не положено)

  (нужное подчеркнуть)

___________________  ______________________________________________________

  (дата)  (Ф. И.О. полностью, подпись)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять передачу осужденному_______________________________________

_______________________________________________________________________

(Ф. И.О. полностью, год рождения, № отряда)

Все переданные мною продукты питания, вещи и предметы принадлежат мне лично, и я гарантирую, что в переданных мною продуктах питания, вещах и предметах нет запрещенных к обороту наркотических средств и психотропных веществ. Другими лицами каких-либо вложений в данную передачу не делалось (если есть таковые, то какие и кем переданы)__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

___________________  ______________________________________________________

  (дата)  (Ф. И.О. полностью, подпись)

Мне разъяснено сотрудником УФСИН, осуществляющим прием передачи, суть заявления, а именно, что запрещено передавать лицам в места лишения свободы запрещенные в гражданском обороте вещества и предметы (наркотические средства, психотропные и сильнодействующие вещества, спиртосодержащие напитки, холодное и огнестрельное оружие, средства сотовой связи и т. д.) и что в случае обнаружения в переданных мною продуктах питания, вещах и предметах таковых, могу быть привлечен к уголовной и иной ответственности, предусмотренной законодательством РФ.

       Отдельно мне разъяснено, что в соответствии со ст.228 ч.1 УК РФ действия лица по передаче наркотических средств либо психотропных веществ в места лишения свободы могут быть квалифицированы как сбыт либо пересылка наркотиков, что влечет за собой наказание в виде лишения свободы на срок от 4 до 8 лет.

___________________  ______________________________________________________

  (дата)  (Ф. И.О. полностью, подпись)

Разъяснил: ____________________________________________________________________

  (звание, должность)

___________________  ______________________________________________________

  (дата)  (Ф. И.О. полностью, подпись)

___________________  ______________________________________________________

  (дата)  (Ф. И.О. полностью, подпись)

Перечень передаваемых продуктов, предметов

(наименование и вес вложения)

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________

6.______________________________________________________________________

7.______________________________________________________________________

8.______________________________________________________________________

9.______________________________________________________________________

10._____________________________________________________________________

11._____________________________________________________________________

12._____________________________________________________________________

13._____________________________________________________________________

14._____________________________________________________________________

15._____________________________________________________________________

16._____________________________________________________________________

17._____________________________________________________________________

18._____________________________________________________________________

19._____________________________________________________________________

20._____________________________________________________________________

21._____________________________________________________________________

22.______________________________________________________________________23.______________________________________________________________________24.______________________________________________________________________25.______________________________________________________________________26.______________________________________________________________________27.______________________________________________________________________28.______________________________________________________________________29.______________________________________________________________________30.______________________________________________________________________31.______________________________________________________________________32.______________________________________________________________________33.______________________________________________________________________34.______________________________________________________________________35.______________________________________________________________________36.______________________________________________________________________37.______________________________________________________________________38.______________________________________________________________________39.______________________________________________________________________40_______________________________________________________________________

41.______________________________________________________________________42_______________________________________________________________________

43.______________________________________________________________________44.______________________________________________________________________ 45.______________________________________________________________________

___________________  _________________________________________________________

  (дата)  (Ф. И.О. полностью, подпись)