Информированный добровольный отказ
от медицинского вмешательства (хирургического завершения медикаментозного аборта при продолжающейся беременности) в медицинской организации первичной медико-санитарной помощи
Я, _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
«_______» ____________________ ____________ года рождения, проживающая по адресу: __________________________________________________________________________________,
при оказании мне первичной специализированной медико-санитарной помощи по медикаментозному прерыванию нежеланной беременности в медицинской организации __________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от медицинского хирургического вмешательства (вакуумной аспирации) с целью завершения неудавшегося медикаментозного аборта и прогрессировании беременности.
Врачом ___________________________________________________________________________
(Ф. И.О. врача)
в доступной для меня форме мне разъяснены последствия моего отказа от вышеуказанного медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений при продолжении беременности и рождения ребенка с аномалиями развития или другими заболеваниями.
Мне разъяснено, что при изменении моего решения или возникновении необходимости при развитии осложнений беременности я имею право и могу оформить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, в отношении которого оформлен настоящий отказ, но не позднее 12-й недели беременности при отсутствии медицинских показаний для прерывания беременности.
Мне разъяснено, что при изменении моего решения и возникновении необходимости (при обнаружении у меня заболеваний, входящих в перечень медицинских показаний для прерывания беременности или выявлении пороков развития плода) я имею право и могу оформить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, в отношении которого оформлен настоящий отказ, при любом сроке беременности.
Я ознакомлена и согласна со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свой отказ на лечение в предложенном объеме: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________ ___________________________________________________________________________________
(подпись) (ФИО гражданина или его законного представителя, контактный телефон)
______________ ____________________________________________________________________________________
(подпись) (ФИО медицинского работника)
"_____" ________________ 20__ г.
(дата оформления)
