Приложение

  к Положению об 

  организации и проведении

  Контроля трезвости 

ЖУРНАЛ

учета Контроля трезвости

____________________________________

(название структурной единицы (юридического лица)


№

Фамилия,

Имя, отчество

водителя

Путевой лист №

Жалобы

Пульс

Температу-

ра тела

Артери-

альное давление

Определение алкоголя, наркотических веществ и медикаментов

с подобными действиями

Заклю-

чение

Подпись освидете-

льствован-

ного лица

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Примечание: Журнал прошивается, нумеруется и опечатывается круглой печатью структурной единицы (юридического лица).