Регистрационный №

Регистрационный №

Ректору  ФГБОУ ВО  «Гжельский

государственный  университет»

Фамилия	Документ, удостоверяющий личность
Имя	Серия	Номер
Отчество	Кем и когда выдан
Дата рождения
Гражданство
Почтовый адрес
(почтовый индекс, регион, улица, дом, корпус, номер квартиры)
Контактный телефон	E-mail

Предыдущий уровень образования:

Среднее общее	Начальное профессиональное	Среднее профессиональное
Высшее
диплом бакалавра  диплом специалиста  диплом дипломированного специалиста  диплом магистра
Аттестат /	Диплом	серия	№	дата выдачи

(название образовательного учреждения)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на:

Направление подготовки	Уровень	Форма обучения	Основа обучения	Участие в конкурсе  (по результатам ЕГЭ/по результатам вступительных испытаний, проводимых  ГГУ самостоятельно)
	бакалавриат/ магистратура	очная/ заочная	бюджет/ внебюджет	ЕГЭ/ ТЕСТИРОВАНИЕ

Прием победителей и призеров:

олимпиад школьников  без вступительных испытаний  с установлением 100 баллов по вступительному испытанию

В пределах особой  квоты На выделенные места (Крым) По общему конкурсу

Подтверждаю  факт подачи  заявления о приеме на основании соответствующего особой квоты только в ГГУ. 

Подтверждаю факт подачи заявления о приеме на основании соответствующего особой квоты только на  данную образовательную программу

  ___________________________________

  (подпись поступающего) 

1. Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующие результаты ЕГЭ

№	Наименование предмета	Результат (балл)	Год сдачи ЕГЭ
1
2
3

ЕГЭ - единый государственный экзамен.

2. Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний в ГГУ по следующим предметам:
Русский язык	Математика	Обществознание	История	Литература
Биология	Физ. культура	Иностранный язык	Рисунок	Живопись

Являюсь/ не являюсь победителем (призером) Олимпиады школьников ___________________________

___________________________________по предмету ___________________________________________

Реквизиты диплома победителя (призера) __________________________________________________ Дата выдачи: _________________20___г.

_____________________/подпись поступающего

Сведение об индивидуальных достижениях:  имею	не имею

Документы_________________________________________________________________________________________

Прошу  обеспечить  специальные  условия  при  проведении  вступительных  испытаний  в  связи

с ограниченными возможностями здоровья / инвалидностью

Тип документа, № документа, подтверждающего наличие такого права

Иностранный язык:

английский

немецкий

другой

не изучал

В общежитии

нуждаюсь

не нуждаюсь

с Порядком проживания ознакомлен (а)

Контактное лицо (указать степень родства)  ___________________________________________________________________________________________________

фамилия  имя  отчество,  адрес проживания с почтовым индексом,  телефон

___________________________________________________________________________________________________

(место работы, должность)

Сведения об ознакомлении

С Уставом ГГУ, лицензией на право осуществления образовательной деятельности с приложениями; свидетельством о государственной аккредитации с приложениями, порядком приема в высшие учебные заведения РФ, образовательными программами, Правилами приема в ГГУ в 2017 году ознакомлен(а)

С информацией о предоставляемых особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата ознакомлен(а)

С датой предоставления в Приемную комиссию ГГУ заявления о согласии на зачислении с приложением  оригинала документа об образовании  в соответствии с  п. п. 118, 118.1, 118.2, 118.3  Правил приема в ГГУ

Подтверждаю подачу заявления не более чем в пять вузов и не более чем по трем направлениям подготовки (учитывая заявление в ГГУ)

С информацией о предоставлении медицинской справки ознакомлен (а)

С правилами подачи апелляции при проведении вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно ознакомлен(а)

_____________________/подпись поступающего

В случае не поступления на обучение в ГГУ прошу вернуть мне оригиналы поданных документов (если такие предоставлялись) следующим способом:_______________________________________________

Дополнительные сведения

Источник информации о ГГУ:

Интернет	сайт ГГУ	Друзья, знакомые	Объявление в школе
Другое:

Увлечения, хобби, спортивный  разряд, достижения

Подлинность предоставляемых документов и информации подтверждаю.

«

»

2017 г

Подпись

___________________________________________________________/ФИО сотрудника приемной комиссии