_______________________________________________________________________________________________
(наименование предприятия)
Юридический адрес:____________________________ __________________________________________
Фактический адрес:_______________________________________________________________________
Место отбора:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
от «___» __________ 201__г.
Пробы направлены в аккредитованную испытательную лабораторию:
ОГБУ «Липецкая областная ветеринарная лаборатория»
398002,
№ п/п | Наименование, вид, сорт | Размер партии | Дата выработки | Кол-во или масса образцов | Цель исследования (определяемые показатели) |
Сопроводительные документы: Ветеринарное свидетельство №__________________________________
Декларация о соответствии № сертификат соответствия №_____________________________
(ветеринарная справка, ветеринарное свидетельство, сертификат)
Дополнительные сведения: товарная накладная №_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(состояние упаковки, наличие и полнота маркировки, условия доставки и хранения)
Пробы отобраны «»_____201__г. в _ч. ___ мин в соответствии с:___________________________________
(время, дата отбора) (наименование документа ГОСТ)
Пробы отобраны: __________________________________________________________________________
(должность, место работы, ФИО)
в присутствии______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Контрольный(ые) ________ оставлен(ы): - у владельца, - в ОГБУ «Липецкая облветлаборатория»
образец(ы) (имеется /отсутствует)
__________________ _ _______________________________________
(Ф. И.О.) (подпись)
_________________________________________________________________________________________
(Ф. И.О.) (подпись)
_________________________________________________________________________________________
(Ф. И.О.) (подпись)
Пробы доставлены «______»_________________ 20____г., в ______ ч. ______ мин.
(дата) (время)
Условия доставки (тара, температурный режим): ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Пробы принял ________________________ __________________________ ________________________
(должность) (Ф. И.О.) (подпись)
