Лист обследования на SLT
ФИО пациента, возраст _______________________________________________________
1. ЭКГ «_____»_____________ 201__г. ЧЧС _______________ уд/мин, ЭОС
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Анализ крови «_____»___________________ 201__г.
Эритроциты ______________ Гемоглобин ___________ Лейкоциты __________________
СОЭ ________________ Эозинофилы ____________ юные _______ палочки-ядерные____
сегментно-ядерные _______ моноциты________ Лимфоциты______ свертываемость ____
Тромбоциты ____________________
3. Анализ крови на глюкозу «_____»_________________ 201__г. ____________ ммоль/л
4. Анализ мочи общий ________________________________________________________
5. Заключение терапевта _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лист обследования на SLT
ФИО пациента, возраст _______________________________________________________
1. ЭКГ «_____»_____________ 201__г. ЧЧС _______________ уд/мин, ЭОС
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Анализ крови «_____»___________________ 201__г.
Эритроциты ______________ Гемоглобин ___________ Лейкоциты __________________
СОЭ ________________ Эозинофилы ____________ юные _______ палочки-ядерные____
сегментно-ядерные _______ моноциты________ Лимфоциты______ свертываемость ____
Тромбоциты ____________________
3. Анализ крови на глюкозу «_____»_________________ 201__г. ____________ ммоль/л
4. Анализ мочи общий ________________________________________________________
5. Заключение терапевта _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
