Бланк заказа на вакцинацию против гриппа

в Медицинском Центре “Панацея”

, корпус 2 т/ф. 237-33-36, 205-15-25

Вакцинация организаций, эл. почта: *****@***ru

Название вакцины и стоимость

1.Инфлювак (Нидерланды)

2.Ваксигрип (Франция)

3. Гриппол плюс (Россия)

Количество человек

(не менее 10 чел., иное согласовывается дополнительно)

1 _____________

2_____________

3______________

Согласованная стоимость*

(за вакцинацию 1 человека)

иное согласовывается дополнительно)

1_______________

2_______________

3______________

Скидки (с каждого пациента):

при вакцинации от 30 до 50 чел. предоставляется скидка 10 руб.

при вакцинации от 51 до 75 чел. предоставляется скидка 20 руб.

при вакцинации от 76 до 100 чел. предоставляется скидка 30 руб.

при вакцинации от 101 до 150 чел. предоставляется скидка 40 руб.

при вакцинации более 150 чел. предоставляется скидка 50 руб.

Название Вашей организации:

Телефон:

Факс:

Контактное лицо:

Адрес:

Банковские реквизиты:

(при безналичной форме расчёта)

ИНН______________________________________________

КПП______________________________________________

Р/С_______________________________________________

К/С_______________________________________________

БИК______________________________________________

ОКОНХ___________________________________________

ОКПО____________________________________________

Форма оказания услуги:

(нужное обвести)

Выезд в организацию

(транспорт предоставляется Заказчиком, если иное – согласовывается дополнительно)

В медицинском центре “Панацея”

(просьба предоставить списки)

Условия оказания услуги:

    Время выезда бригады из Медицинского Центра (врач  и медсестра) согласовывается заранее по телефонам 237-33-36, 205-15-25 Для проведения вакцинации необходимо предоставить: чистое, хорошо проветренное помещение, стол и стулья