День  диагностики меланомы в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Минздрава Чувашии

АНКЕТА

Пожалуйста, ответьте на все вопросы анкеты. Анкета создана для того, чтобы врачи имели более подробное представление о проблеме, которая Вас беспокоит. Опишите новообразование (родинку, бородавку, пигментное пятно и т. д.), по поводу которого хотите получить консультацию врача - онколога:

1. Были ли у Вас в семье случаи рака кожи или меланомы? _______________________

2. Ваша кожа склонна к солнечным ожогам?_____________________________________

3. Имеете ли вы профессиональный контакт с раздражающими кожу веществами?_______

4. Укажите, где на теле находится новообразование, которое Вас беспокоит? ___________________________________________________________________________________

5. Как давно у Вас появилось данное образование? ___________________________________________________________________________________

6. Увеличивалось ли это образование за последний год? Если да, то на сколько? ___________________________________________________________________________________

7. Изменился ли цвет образования и его контуры? Если да, то как именно изменились?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Беспокоит ли Вас зуд в образовании? ___________________________________________________________________________________

9. Часто ли Вы травмируете вашу родинку (бородавку, пигментное пятно и т. д.)? ___________________________________________________________________________________

10. Много ли у Вас на теле таких образований? _____________________________________

Электронная почта, на который следует направлять анкеты и фотографии: *****@***ru Контактный телефон: (8352) 21-70-24 с 8:00 до 16:00. Также анкеты можно сдать в консультативно-справочный отдел поликлинического отделения (ул. Федора Гладкова, д. 31, 1 этаж).

Приглашение на  прием к врачу-онкологу Вам будет отправлено по электронной почте (в случае вашего обращения по электронной почте или по контактному телефону в случае отсутствия электронной почты)