I. Основные проблемы пациента на фоне асфиксии
№ п/п | Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
1 | Нарушение ритма дыхания | -единичные вдохи; - апноэ; -затруднение дыхания; -редкое поверхностное дыхание | Нарушение ритма дыхания |
2 | Нарушение сердцебиения | - отсутствие пульса; - брадикардия; -тахикардия; - аритмия | |
3 | Изменение мышечного тонуса | - мышечная атония; - снижение мышечного тонуса; - тремор подбородка, конечностей; - судороги | |
4 | Изменение окраски кожи и слизистых | - бледность кожи; -цианоз; - акроцианоз; - землистый оттенок кожи; - «мраморность» |
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной проблеме «Нарушение ритма дыхания»
Ритм восстановится, если:
- сообщить врачу, выполнять его назначения;
- провести реанимационные мероприятия асфиксии согласно алгоритму действий;
- создать максимальный покой;
- проводить щадяще назначенные манипуляции;
- согреть новорожденного;
- проводить постоянно подачу кислорода;
- проводить тщательный туалет кожи, слизистых оболочек и пупочной ранки с соблюдением асептики и антисептики;
- осуществлять контроль за массой тела;
- осуществлять регулярно расчет питания;
-кормить ребенка щадящим способом(по назначению врача);
- увеличить частоту кормления до 7-10 раз в сутки;
- производить подсчет пульса, ЧДД, оценивать их характеристику;
-повести беседу с мамой и родственниками о заболевании и тактике в постасфиктическом периоде.
I. Основные проблемы пациента в острый
период внутричерепной родовой травмы
№ п/п | Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
1 | Гипо - и адинамия | - мышечная гипотония; - подавление или отсутствие физиологических рефлексов; - кома | Двигательное беспокойство |
2 | Двигательное беспокойство | - повышение мышечного тонуса; - тремор рук и подбородка; - судорожная готовность, судороги; - ригидность затылочных мышц | |
3 | Срыгивание | - рвота; - анорексия; - аспирация |
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной проблеме «Двигательное беспокойство»
Двигательное беспокойство уменьшится, если:
- сообщить врачу, выполнять его назначения;
- обеспечить ребенку полный покой (ежедневный туалет и необходимые манипуляции следует проводить в кроватке, где он лежит);
- создать ребенку положение в постели с возвышенным головным концом;
- обеспечить уход за кожей, слизистыми, проводить смену белья;
- приложить холод к голове;
- следить за общим состоянием, измерять пульс, ЧДД, t тела;
- раннее и длительное применение кислорода;
- кормить ребенка (в зависимости от тяжести состояния) в первые дни через зонд, затем из бутылочки, и только при улучшении общего состояния можно начинать прикладывать к груди под контролем м/с;
- обеспечить комфортные условия в палате, кувезе;
- продлить время глубокого сна;
- ограничить до минимума болезненные манипуляции;
- вводить лекарственные препараты лучше через зонд во время кормления или давать внутрь с ложечки;
- вводить по назначению врача фенобарбитал, бромиды, димедрол;
- вводить при приступе судорог в/м 25% р-р сульфата магния, р-р дроперидола, ГОМК;
- информировать родственников о заболевании и его последствиях.
I. Основные проблемы пациента
на фоне ГБН
№ п/п | Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
1 | Повышение тонуса мышц | - регидность затылочных мышц; - руки сжаты в кулачки; - напряжение большого родничка; - судороги | Повышение тонуса мышц, судороги |
2 | Отеки | - скопление транссудата в полостях; - анасарка (отек кожи); -нарушение комфортного состояния | |
3 | Вялость | - сонливость; - угнетение рефлексов; - отказ от еды |
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной проблеме «Судороги»
Судороги у ребенка купируются, если:
- сообщить врачу, выполнять его назначения;
- восстановить дыхание (отсосать слизь изо рта и носа);
- уложить ребенка на ровную поверхность (защитить от механических травм);
- освободить ребенка от стесняющей одежды;
- обеспечить приток свежего воздуха;
- следить, чтобы ребенок не прикусил язык, для этого между коренными зубами закладывают шпатель или ручку ложки, обернутые толстым слоем бинта, или закладывают узел салфетки (платка);
- по назначению врача ввести противосудорожные средства в/в или в/м:
- седуксен, или
- дроперидол, или
- 25% раствор сернокислой магнезии, или
- ГОМК;
- кормить осторожно, малыми порциями (по окончании судорог);
- обеспечить ребенку питание грудным молоком или кисломолочными смесями;
- создать охранительный режим ребенку;
- создать комфортные условия (свежий воздух, проветривание, влажная уборка);
- следить за частотой пульса, ЧДД, измерять АД;
- соблюдать физический, психический покой;
- обеспечить уход за кожей, слизистыми оболочками, смену нательного и постельного белья;
- поить часто, дробно.
I. Основные проблемы пациента на фоне
локализованной гнойной инфекции
№ п/п | Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
1 | Повышение t тела до 38 C | - плохой аппетит, отказ от груди; - слабость, вялость; - плохой сон; - раздражительность; - плаксивость | Наличие гнойного очага на коже и слизистых |
2 | Снижение аппетита | - плохая прибавка в весе; - срыгивание, рвота; - отказ от груди | |
3 | Наличие гнойного очага на коже и слизистых | - нарушение целостности кожи и слизистых (эрозии, язвы, мокнутие, некроз); - инфильтрация; - инфицирование здоровых участков кожи; - переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию |
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной проблеме «Наличие гнойного очага на коже и слизистых»
Локализованный гнойный очаг уменьшится, если:
- сообщить врачу, выполнять его назначения;
- изолировать пациента и его маму от здоровых детей, в отдельный бокс, обследовать;
- выделить для их обслуживания специальный персонал;
- обеспечить индивидуальный уход в перчатках, масках, отдельных халатах, предохранительных очках;
- обеспечить пациенту физический, психический покой, охранительный режим;
- соблюдать санитарно-гигиенический режим в палате;
- использовать индивидуальные предметы ухода, медицинское оборудование, инструменты, подвергать их дезинфекции;
- воздействовать на этиологический фактор, предотвращать дальнейшее распространение инфекции:
-проводить наружное лечение с первых дней;
- обрабатывать окружающую внешне здоровую кожу дез. растворами;
- применять наружно антибактериальные средства, вводить антибиотики по назначению врача;
- пиогенные элементы, эрозии обрабатывать 1% раствором анилиновых красок (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) или дезинфицирующими мазями;
- здоровые участки кожи обрабатывать спиртом, проводить облучение УФО;
- назначить новорожденным и грудным детям ванны со слабым раствором перманганата калия;
- повышать защитные силы организма:
- назначить полноценное питание с ограничением углеводов, повышенным содержанием белков, витаминов;
- назначить иммунопрепараты;
-запретить детям старшего возраста мытье в ванне, бане;
- остричь коротко волосы, ногти;
- использовать стерильные пеленки и белье, замачивать их в растворе хлорамина, доставлять в прачечную отдельно;
- проводить регулярное обследование обслуживающего персонала;
- не допускать к работе сотрудников с гнойными заболеваниями кожи и слизистых;
- обеспечить комфортные условия в палате (проветривание, свежий воздух, влажная уборка);
- проводить беседу с родителями и родственниками о тактике поведения, об элементах ухода.
I. Основные проблемы пациента на фоне
сепсиса
№ п/п | Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
1 | Наличие гнойного очага (чаще в области пупочной ранки) | - повышение t тела; - нарушение целостности кожи; - снижение аппетита; - генерализация инфекционного процесса | Наличие гнойного очага - омфалит |
2 | Потеря веса | -исхудание; - слабость, вялость; - истощение; - снижение двигательной активности | |
3 | Повышение t тела до 39C | - отказ от еды; - слабость, вялость; - беспокойный сон; - раздражительность; - плаксивость | |
4 | Срыгивание | - рвота - жидкий стул; - обезвоживание; - отказ от груди; - потеря веса; - сухость кожи и слизистых |
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной проблеме «Наличие гнойного очага - омфалит»
Явления омфалита уменьшится, если:
- сообщить врачу, выполнять его назначения;
- изолировать ребенка в бокс, открытый кувез;
- выделить отдельные предметы ухода;
- обеспечить ребенка рациональным вскармливанием материнским молоком (кормить из бутылочки или прикладывать к груди) ;
- проводить частое проветривание бокса;
- ежедневно облучать бокс бактерицидной лампой и проводить в нем тщательную дезинфекцию;
- проводить несколько раз в день (2-3 раза) туалет пупочной ранки:
- растянуть края ранки;
- промыть 3% раствором перекиси водорода, просушить;
- обработать ранку 1% раствором бриллиантовой зелени;
- оставлять пупочную ранку открытой, чтобы не травмировать пеленками, одеждой;
- запеленать ребенка раздельно: верхнюю половину живота с ручками, а нижнюю половину с ножками;
- информировать маму и близких родственников о заболевании и возможных осложнениях;
- обеспечить ребенка индивидуальными предметами ухода, стерильными пеленками, бельем;
- выполнять назначения врача.
I. Основные проблемы пациента на фоне
гипотрофии
№ п/п | Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
1 | Отсутствие или снижение аппетита | - нарушение двигательной активности; - слабость, вялость; - исхудание, потеря массы тела | Срыгивание, рвота |
2 | Плохая прибавка в массе | - исхудание; - отставание в физическом развитии; - истощение | |
3 | Неустойчивый стул | - боли в животе; - мацерация кожи вокруг анального отверстия; - беспокойство, метеоризм | |
4 | Срыгивание, рвота | - нарушение комфортного состояния ; - обезвоживание; - снижение массы тела |
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной проблеме «Срыгивание, рвота»
Частота позывов на рвоту уменьшится и прекратится, если:
- сообщить врачу;
- приподнять головной коней кровати ребенка;
- повернуть голову ребенка набок, подать лоток, таз;
- промыть желудок ребенку по назначению врача;
- прополоскать рот ребенку, дать выпить небольшое количество кипяченой воды;
- дать выпить (по назначению врача) раствор новокаина 0,25% в возрастной дозировке:
до 3 лет – 1 ч. ложка;
с 3 до 7 лет – 1д. ложка4
старше 7 лет – 1 ст. ложка.
- не кормить ребенка при повторных позывах на рвоту;
- обеспечить ребенка дробным питьем (по назначению врача): раствор глюкосалана, регидрона, смекты, 5% раствор глюкозы, физраствора, сладкий чай, кипяченая вода (из расчета 100-150 мл. на 1кг. веса в сутки);
- вводить противорвотные препараты (по назначению врача);
- обеспечить ребенку уход за кожей, слизистыми, смену белья, ежедневно взвешивать ребенка;
- создать комфортные условия ребенку: tплюс 24-27С, проветривание помещения – 3 раза в день по 20 минут; влажная уборка – 2 раза в день с дез. средствами; обеззараживание рвотных масс;
- обеспечить физический, психологический покой, психологическую поддержку (ширма, отдельная палата, бокс);
- наблюдать и регистрировать частоту, количество, характер, цвет рвотных масс и стула, сообщать врачу;
- проводить подсчет пульса, ЧДД;
- провести беседу с мамой о профилактике аспирации рвотными массами, об элементах ухода;
- выполнять назначения врача.
I. Основные проблемы пациента на фоне
экссудативно – катарального диатеза
№ п/п | Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
1 | Зуд кожных покровов | - присоединение вторичной инфекции; - плохой сон; - беспокойство; - раздражительность; - плаксивость; - расчесы кожи, царапины | Зуд кожных покровов |
2 | Гиперемия кожи в области щек, естественных складок | - зуд кожи; - мокнутие кожи; - нарушение целостности кожи; - плохой сон; - шелушение кожи | |
3 | Гнейс на бровях и волосистой части головы | - беспокойство; - плохой сон; - зуд кожи; - сухая и мокнущая экзема |
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной проблеме «Зуд кожных покровов»
Зуд кожных покровов уменьшится, если:
- сообщить врачу, выполнять его назначения;
- информировать маму и родственников ребенка о заболевании, возможном прогрессировании болезни и последствиях;
- обучить маму ведению «пищевого дневника»;
- следить за строгим соблюдением чистоты кожи и слизистых оболочек ребенка;
- обучить маму и близких родственников проводить обработку кожи, щек, естественных складок, волосистой части головы;
- организовать охранительный режим ребенку;
- поддерживать t воздуха в комнате, где находится ребенок, в пределах +20-22С;
- проводить ежедневную влажную уборку помещения и проветривание;
- использовать нательное и постельное белье ребенку из хлопчатобумажных тканей;
- стирать белье детским мылом;
- надевать на руки ребенку матерчатые варежки или накладывать на локтевые сгибы шинки из картона (для предупреждения расчесов);
- исключить из пищевого рациона продукты, которые вызывают у ребенка обострение заболевания;
- использовать на первом году жизни кисломолочные смеси, кефир «Биолакт»;
- ограничить в диете соль и жидкость;
- соблюдать тщательный режим дня, обеспечивать длительное пребывание на свежем воздухе, способствовать улучшению и продолжительности сна;
- осторожно проводить закаливающие процедуры;
- использовать мази, болтушки, лечебные ванны, седативные средства (по назначению врача);
- поводить профилактику интеркуррентных (дополнительных) заболеваний, исключить контакт с животными.
