Без имени

Регистрационный  номер___________________

Начальнику  Российской таможенной академии

Фамилия Имя Отчество Гражданство Дата рождения Принадлежность к числу лиц, постоянно проживающих в Крыму:  да Ј  нет Ј

Документ, удостоверяющий личность серия  № Когда и кем выдан ___________________ ____________________________________ ____________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты, контактные телефоны:__________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе  по направлению подготовки (специальности):

Направление подготовки	Основа обучения	Форма обучения	Приоритет*
Таможенное дело (специалист)	по общему конкурсу (бюджет)	Ј	Очная	Ј
Заочная	Ј
по квоте приема лиц, имеющих особое право (бюджет)	Ј	Очная	Ј
Заочная	Ј
на места по договорам об оказании платных образовательных услуг	Ј	Очная	Ј
Заочная	Ј
Экономика (бакалавр)	по общему конкурсу  (бюджет)	Ј	Очная	Ј
по квоте приема лиц, имеющих особое право (бюджет)	Ј	Очная	Ј
на места по договорам об оказании платных образовательных услуг	Ј	Очная	Ј
Заочная	Ј
Менеджмент (бакалавр)	по общему конкурсу (бюджет)	Ј	Очная	Ј
по квоте приема лиц, имеющих особое право	Ј	Очная	Ј
на места по договорам об оказании платных образовательных услуг	Ј	Очная	Ј
Юриспруденция (бакалавр)	по общему конкурсу (бюджет)	Ј	Очная	Ј
по квоте приема лиц, имеющих особое право  (бюджет)	Ј	Очная	Ј
на места по договорам об оказании платных образовательных услуг	Ј	Очная	Ј
Заочная	Ј
по общему конкурсу на выделенные бюджетные места (Крымчане)	Ј	Очная	Ј
по квоте приема лиц, имеющих особое право на выделенные бюджетные  места (Крымчане)	Ј	Очная	Ј

* указывается цифрами

Сведения о ЕГЭ:

Общеобразовательный предмет	Баллы	Год сдачи ЕГЭ

___________________

подпись поступающего

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям на основании _____________________________________________________________________________________

(указать основание участия в конкурсе по результатам вступительных испытаний, проводимых Академией самостоятельно, в соответствии с пп. 17-19 и разделом XIV Правил приема в Российскую таможенную академию)

по следующим дисциплинам: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Прошу создать следующие специальные условия при проведении вступительных испытаний: (заполняется только поступающими с ограниченными возможностями здоровья, инвалидами).

Общеобразовательный предмет	Специальные условия

О себе сообщаю следующее:

Предыдущее образование: __________________________________________________________________________

  (среднее общее образование, среднее профессиональное или высшее образование)

Окончил (а) в _______году_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

Документ об образовании:  серия ____________ № _______________ Дата выдачи______________

При поступлении имею следующие особые права:________________________________________________ 

  (указать особое право в соответствии с разделом III Правил приема в Российскую таможенную академию или «Не имею)

Документы, подтверждающие наличие особого права:______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

При поступлении имею следующие индивидуальные достижения: не имею Ј,  аттестат с отличием Ј

                                                                        диплом с отличием Ј

Иностранный язык:______________________  Общежитие: нуждаюсь Ј, не нуждаюсь Ј

ФИО родителей, контактные телефоны:___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

В случае непоступления на обучение, оригинал документа об образовании прошу вернуть следующим способом:  лично Ј,  через оператора почтой связи Ј,

  по нотариальной доверенности Ј.

Наличие/отсутствие документа об образовании

Диплом бакалавра	имею  Ј  не имею  Ј	Диплом специалиста	имею  Ј  не имею  Ј
Диплом дипломированного специалиста	имею  Ј  не имею  Ј	Диплом магистра	имею  Ј  не имею  Ј

_________________ 

                                                                                                       (подпись поступающего)

1. С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема в Российскую таможенную академию, Правилами подачи апелляции по результатам  вступительных  испытаний,  с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах о з н а к о м л е н  (а)	_______________  (подпись поступающего)
2. С датой завершения представления оригинала документа установленного образца об образовании (заявления о согласии на зачисление) о з н а к о м л е н  (а)	_________________  (подпись поступающего)
3. Подтверждаю факт подачи заявления о приеме на обучение на основании соответствующего особого права только в  Российскую таможенную академию. Подтверждаю факт подачи заявления о приеме на основании соответствующего особого права только на данную образовательную программу	________________  (подпись поступающего)
4. С информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов о з н а к о м л е н (а)	________________  (подпись поступающего)
5. Подтверждаю факт подачи мною одновременно заявлений о приеме на обучение в не более чем 5 организаций высшего образования,  и не более чем по 3 направлениям подготовки (специальности) в Российскую таможенную академию	________________  (подпись поступающего)
6. Согласен (а)  на обработку моих персональных данных	_________________  (подпись поступающего)

Поступающий  Ответственное лицо приемной комиссии

_________________/_______________________  _________________/_______________________ 

  (подпись)  (инициалы, фамилия)  (подпись)  (инициалы, фамилия)

«_____»________________ 2015  г.  «_____»________________ 2015  г.