Без имени

ЗАЯВЛЕНИЕ №_________ от ___.___.20___г.

о снятии показаний прибора учета, планируемого к демонтажу

(в случае неявки в согласованную дату и время для снятия показаний прибора учета сетевой организации, гарантирующего поставщика(энергосбытовой, энергоснабжающей организации)

1.Реквизиты и контактные данные заявителя:

ФИО______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Паспорт, или иной документ, удостоверяющий личность, в соответствии с законодательством Российской Федерации:

Серия___________	Номер_________________	Дата выдачи___________
Место выдачи___________________________________________________________________________
Другое:

Место жительства (почтовый адрес):

Область

Район

Населенный пункт

Адрес

Контактные данные:

Телефон:____________________________Эл. почта:_________________________________________________

2. Номер договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)), договора оказания услуг по передаче электрической энергии (если такой договор заключен указанным собственником):__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Согласованные дата и время проведения для снятия показаний:

Дата: _____._____.20___г.  Время: ______:________

5. Дата и время снятия показаний собственником энергопринимающих устройств и результат:

Дата: _____._____.20___г.  Время: ______:________

Тип счетчика
Номер счетчика
Показания	Т1:____________  Т2:______________ Т∑:____________

Я согласен(-а) на обработку своих персональных данных, указанных в заявке,  для исполнения -Н» услуг по передаче электрической энергии.

Дата:_________________  Подпись_______________/______________________________