Без имени

Фирменный бланк эмитента

Акционерное общество ВТБ Регистратор

127015,

РАСПОРЯЖЕНИЕ ОБ ОГРАНИЧЕНИИ/ОБРЕМЕНЕНИИ/ О СНЯТИИ ОГРАНИЧЕНИЯ/ОБРЕМЕНЕНИЯ

(выбрать нужное)

ценных бумаг обязательствами оплаты 

Исх. №  ______________  "______"________________20___г.

Настоящим  в связи с невыполнением/выполнением обязательств по полной оплате ценных бумаг, приобретаемых в порядке размещения (распределения при учреждении), поручаю реестродержателю внести в реестр запись об ограничении/обременении/о снятии ограничения/обременения ценных бумаг обязательством по их полной оплате на лицевом счете зарегистрированного лица:

Полное наименование эмитента
Серия, номер (ОГРН)	Дата выдачи

2.  Данные о зарегистрированном лице:	№ лицевого счета
владелец	номинальный держатель	доверительный управляющий	номинальный держатель центральный депозитарий
Ф. И.О. / Полное наименование:
Наименование документа (вид)
Серия, номер (ОГРН)	Дата выдачи
Наименование органа, осуществившего выдачу/регистрацию документа	Код подразделения

  3.  Данные о ценных  бумагах:

Вид	категория (тип)	гос. рег. номер выпуска ценных бумаг
(акции)	(обыкновенные/привилегированные)
Количество  ____________________(_____________________________________________________________________) шт.   (прописью)

  4.  Основания для внесения записи в реестр: 

неполная оплата акций/ выполнение зарегистрированным лицом обязательства по оплате акций приобретаемых  на основании __________________________________________ от _________________20___ г.   ссылка на решение (договор), на основании которого осуществлялось размещение (распределение при учреждении) предусмотрен срок оплаты ---------------------------до __.__.________ г. денежные средства внесены до ______________.__._____ г.

Генеральный директор

_______________________________/____________________________________ / (подпись  М. П.  Ф. И.О.)

Служебные отметки Регистратора

Вх. №	Вх. №
Дата	Дата	Дата
Принял	Принял	Исполнил