ВОПРОСНИК
для индивидуального предпринимателя
1. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии):
Гражданство:
1.1. Предыдущие фамилии (при регистрации рождения, заключения брака(ов) и др.):
1.2. Место рождения – населенный пункт (если не указано в документе, удостоверяющем личность):
1.2.1. Адрес:
1.2.1.1. Регистрации | |
Страна | Индекс |
Регион | Населенный пункт |
Улица | Дом, корпус, квартира |
1.2.1.2. Местонахождения | |
Страна | Индекс |
Регион | Населенный пункт |
Улица | Дом, корпус, квартира |
1.3. Являетесь ли Вы стороной, связанной с банком*
да | нет |
2. Контактная информация: | 2.1. Номер телефона (домашний): |
2.2. Номер телефона (мобильный): | |
2.3. Адрес электронной почты: | |
2.4. Адрес сайта в Интернете: |
3. Источник информации о банке___________________________________________________________________________
(название газеты, журнала, реклама на радио, телереклама, иной источник (указать)
4. Сведения о въездной визе (для лиц, не являющихся гражданами Республики Беларусь, если международным договором не предусмотрен безвизовый въезд на территорию Республики Беларусь):
Дата выдачи | Срок, на который выдана виза |
5. Наименование органа постановки на учет
ИМНС | ФСЗН |
6. Виды предпринимательской деятельности:
Вид деятельности, код ОКЭД (5 знаков) | Примерная доля в общем объеме деятельности (в %) |
1. | |
2. |
7. Среднемесячный оборот по счету (для вновь образованных индивидуальных предпринимателей - предполагаемый):
в том числе оборот наличных денежных средств:
8. Сведения о счетах, открытых в других банках:
Банк | Типы счетов (текущий, специальный и т. д.), валюта |
1. | |
2. |
9. Сведения о представителях, лицах, способных прямо и (или) косвенно (через иных лиц) определять (оказывать влияние на принятие) решения индивидуального предпринимателя:
Да Нет
Если да, укажите:
Наименование организации/ Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) физического лица | Место нахождения (юридический адрес)/Место жительства и (или) место пребывания физического лица |
10. Сведения о лицах, на принятие решений которыми индивидуальный предприниматель оказывает влияние:
Да Нет
Если да, укажите:
Наименование организации/ Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) физического лица | Место нахождения (юридический адрес)/Место жительства и (или) место пребывания физического лица |
11. Сведения о выгодоприобретателе:
Да Нет
Если да, укажите:
Наименование организации/ Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) физического лица | Место нахождения (юридический адрес)/Место жительства и (или) место пребывания физического лица |
12. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, лицом, занимающим должности, включенные в определяемый Президентом Республики Беларусь перечень государственных должностей Республики Беларусь, членом их семей и приближенным к ним лицом? **
да | нет |
Основание отнесения:
13. Ознакомьтесь, пожалуйста, с информацией, предусмотренной Указом Президента Республики Беларусь от 01.01.01 года № 000 «О предоставлении информации налоговым органам иностранных государств» (далее Указ) и Законом «О налогообложении иностранных счетов» (далее – FATCA), и ответьте на следующий вопрос:
Являетесь ли Вы резидентом США?**
Да | _______________________________________ (Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии)) | Нет | Отказываюсь от предоставления информации |
Наличие Green Card | Да | Нет |
Наличие деловой либо рабочей визы в США | Да | Нет |
Номер контактного (домашнего / мобильного) телефона, используемого за пределами РБ (при наличии) |
Предоставляю согласие Банку на обработку предоставленных персональных данных, сведений, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу в порядке и объеме, не противоречащем законодательству Республики Беларусь.
Заполняется в случае положительного ответа на вопрос 13.
Дата заполнения | Подпись индивидуального предпринимателя ___________________ __________________ ___________________ (должность) (Подпись) (Ф. И.О.) |
14. Сведения о постоянных деловых партнерах (контрагентах) (указать партнеров, с которыми заключены долгосрочные договоры либо регулярно заключаются новые договоры)::
Да Нет
Если да, укажите:
Наименование организации /Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) | Место нахождения (юридический адрес) / место жительства (регистрации) |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. |
Подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в вопроснике и обязуюсь информировать Банк о любых изменениях данных сведений.
Дата заполнения | Подпись индивидуального предпринимателя ___________________ __________________ ___________________ (должность) (Подпись) (Ф. И.О.) |
* Сторона, связанная с банком – лицо, которое прямо и (или) косвенно (через иные лица) контролирует Банк в соответствии с законодательством Республики Беларусь, имеет возможность оказывать значительное влияние на деятельность Банка либо находится вместе с Банком под общим контролем одного лица, лицо, входящее в управленческий персонал Банка либо лицо, являющееся супругом (ой), ребенком или находящееся в родстве или свойстве со связанными сторонами, а также лицо, на принятие решений которого Банк оказывает влияние.
**Обязательно для заполнения
Отметка банка:
Вопросник принял:
«____»___________ ______г. | |||
(дата) | (должность уполномоченного лица) | (подпись) | (фамилия, и., о.) |
