Без имени

Анкета для родителей детей старшего дошкольного возраста

Уважаемый родитель, просим Вас заполнить анкету в связи с прохождением профилактического осмотра у психиатра. Для того, чтобы заполнить анкету, Вам необходимо поставить + или – по каждому утверждению. «-» - означает отсутствие обозначенного проявления у ребёнка, «+» - наличие симптома, который выражен, с точки зрения родителя, значительно, мешает адаптироваться ребёнку к окружающей среде.

Проблемы развития

+/-

Наличие речевых проблем (если да, то какие, кратко опишите): ________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С трудом сосредотачивается в развивающих занятиях

С трудом запоминает стихи

Не запоминает буквы, цифры (если специально обучали этому)

Не проявляет интереса к развивающим занятиям

Не хочет слушать книги

Гипердинамические проявления

+/-

Часто совершает беспокойные движения руками

Не может сидеть на месте, когда это требуется

Не боится пораниться, не чувствует опасность

Суетливый, находится в постоянном движении, чрезмерно активен

Часто переходит от одного действия к другому, не заканчивает начатое дело

Назойливый, навязчивый к взрослым, детям (нужное подчернуть)

Не может играть один

Импульсивный в поступках

Вспыльчивый, легко гневается

Проблемы с поведением

+/-

Проявляет частые бурные реакции протеста, негативизма по поводу правил, запретов

Непослушный

Драчливый, часто вступает в драки

Не понимает и не принимает нормы и правил поведения в обществе

Проявляет агрессию к животным

Не проявляет сочувствия, любви к близким людям

Ведёт себя как ребёнок более младшего возраста

Не ладит с другими детьми, конфликтный

Много кричит, грубо разговаривает

Может вести себя странно, опишите: ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Убегает от родителей (на улице, в магазине)

Нарушения эмоциональной сферы, настроения

+/-

Много плачет

Пассивный, отвергает активные игры

Очень неуверенный в себе

Крайне избирателен в общении с людьми, недоверчив к людям, замкнутый

Боится пробовать новые вещи

Склонен к пониженному фону настроения

Плохо кушает  (периодически отказывается от еды, частая рвота после приема пищи, очень избирательный в еде)

Плохо спит (с трудом засыпает, беспокойный сон ночью)

Страдает недержанием мочи, кала (при отсутствии нарушений тазовых органов)

Склонен к резким колебаниям настроения (от чрезмерной радости до подавленности и плаксивости)

Не умеет веселиться, ведёт себя как маленький взрослый

Часто жалуется на состояние скуки

Боится разных ситуаций (поход к врачу, остаться с родственниками без мамы и т. д.), часто беспокоится

Легко обижается

Ковыряет в носу, кожу или другие части тела, накручивает или выдёргивает волосы (нужное подчеркнуть или дополнить)_________________________________________________________

Склонен фантазировать, уходить в фантазии и игру с «головой», перевоплощаться в животных или других персонажей

Нетерпим к резким звукам и яркому свету

Склонен к страхам (кратко опишите, каким): _______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Проявляет чрезмерное внимание к своему здоровью, постоянно предъявляет разнообразные жалобы при отсутствии реальных признаков болезни

Склонен к зацикливанию на чём-то

Пожалуйста, кратко опишите те проблемы, которые Вас беспокоят в развитии Вашего ребёнка, не перечисленные выше

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Большое спасибо