БЛАНК ДЛЯ ЖАЛОБ И ОБРАЩЕНИЙ

Регистрационный номер:

Пожалуйста, укажите свою контактную информацию и изложите суть жалобы или иного события, послужившего предметом обращения. Предоставленная информация будет использована на условиях конфиденциальности. Если Вы хотите подать жалобу анонимно, напишите комментарий / жалобу в соответствующем поле без указания контактной информации – Ваши комментарии / жалоба будут рассмотрены в любом случае. Обращаем внимание на то, что разъяснения и ответы по анонимным обращениям не предоставляются.

Фамилия, имя, отчество:

Пожалуйста, укажите свою контактную информацию:

Пожалуйста, укажите предпочтительный для Вас способ связи (почтой, по телефону, по электронной почте):

почтовый адрес

телефон:

электронная почта

Предпочтительный язык общения

□ казахский

□ русский

□ другой (пожалуйста, укажите): .........................

Описание жалобы или иного события, послужившего предметом обращения:

(Что случилось? Где это случилось? С кем это случилось? К чему это привело?):

Дата жалобы / события

□ однократное событие (дата ______________)

□ неоднократное событие (сколько раз? _____)

□ продолжительная проблема (существует на текущий момент)

Каким Вы хотели бы видеть решение проблемы?

Конфиденциально для внутреннего использования

Обращение принято: _______________ (подпись)

Дата: _________________