Регистрационная форма конференции roogd-2018

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА КОНФЕРЕНЦИИ ROOGD-2018

Отправьте заполненную регистрационную форму в адрес Оргкомитета Конференции ROOGD-2018
по электронной почте *****@***gazprom. ru или факсу [phone]

Персональная информация
Обращение	☐ Проф.	☐ Д-р	☐ Г-н	☐ Г-жа
Фамилия
Имя
Отчество
Должность
Научная степень
Телефон
E-mail
Информация о компании
Название компании	На русском	На английском
Надпись на фризе (название организации для участников выставки)
Телефон	Факс
Почтовый адрес
Юридический адрес
Реквизиты компании	ИНН	КПП
Расч. счет	Банк
Корр. счет	БИК
ОКПО	ОКТМО
Ф. И.О. и должность лица, подписывающего договор и/или акт
№ доверенности
Информация об участии
Участие в конференции	☐ Докладчик	☐ Участник	☐ Сопровождающее лицо
Название доклада
Участие в выставке	☐ Вариант А (50 000 руб.)	☐ Вариант В (75 000 руб.)	☐ Вариант С (100 000 руб.)
Визовая поддержка	☐ требуется	☐ не требуется
Бронирование номера Гостиницы ВНИИГАЗ»	☐ требуется	☐ не требуется
☐ двухместный	☐ люкс
☐ одноместный	☐ полу люкс
с	ноября 2018 г.
по	ноября 2018 г.
Пожелания
Примечания: 1)Регистрационный взнос участника/докладчика при оплате до 15 октября 2018 г. составляет  40 000 руб. (НДС включен), после 15 октября 2018 г. – 45 000 руб. (НДС включен). 2) Регистрационная форма оформляется на каждого участника 3) Скидка на регистрационный взнос: для 3-х участников от одной организации — 10% от суммы основного взноса.