Вопросник клиенту - индивидуальному предпринимателю

  (расширенная форма)

1. Фамилия собственное имя, отчество*____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(предыдущие фамилии* (при регистрации рождения, заключения брака(ов) и др.):

2. Сведения о въездной визе (для лиц, не являющихся гражданами Республики Беларусь, если

международным договором не предусмотрен безвизовый въезд на территорию Республики Бела-

русь), в том числе срок, на который выдана виза:___________________________________________________

3. Номер контактного  (домашнего/мобильного) телефона:___________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты*:____________________________________________________________________

5. Адрес сайта в Интернете*:_____________________________________________________________________

6. Виды предпринимательской деятельности:_______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

7. Предполагаемые среднемесячные обороты по счету (по дебету - по кредиту):

По дебету  По кредиту  

8. Предполагаемые среднемесячные обороты наличных денежных средств по счету

  (по дебету - по кредиту):

По дебету  По кредиту  

9. Вид договорных отношений с ЗАО "АБСОЛЮТБАНК"  (тип счета):

10. Сведения о представителях, лицах, способных прямо и (или) косвенно (через иных лиц)  определять (оказывать влияние на принятие) решения индивидуального предпринимателя,  о лицах, на принятие решений которыми индивидуальный предприниматель оказывает такое влияние (фамилия, собственное имя, отчество*; гражданство; дата и место рождения; место жительства и (или) место пребывания; реквизиты документа, удостоверяющего личность):

11. Сведения о выгодоприобретателе * и его деятельности

(фамилия, собственное имя, отчество*; гражданство; дата и место рождения; место жительства и (или) место пребывания; наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан (для граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, имеющих вид на жительство в Республике Беларусь, в качестве реквизитов документа, удостоверяющего личность, используется идентификационный номер)):____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

12. Являетесь ли Вы американским налогоплательщиком: _____________________________________

Индивидуальный предприниматель

  М. П.  подпись

Ф. И.О.

Дата заполнения вопросника

Дата получения вопросника

Должность, Ф. И.О.  работника банка, принявшего вопросник

подпись