Дневник мочеиспусканий за 1 сутки Ф. И.О.________________________________Возраст_________________ Дата исследования_________________(первичный/повторный) Время пробуждения_______________Время отхождения ко сну_______ | |||||||||
Время мочеиспускания | Недержание мочи (физическая нагрузка, чихание, кашель, смех и т. п.) | Недержание мочи в покое | Неудержимый, нестерпимый, трудносдерживаемый позыв к мочеиспусканию | Необходимость напряжения живота при мочеиспускании | Рези, неприятный ощущения при мочеиспускании | Нарушение сна | Смена прокладки, подгузника | Объём выделившейся мочи (мл) | Объём принятой, выпитой жидкости (мл) |
час | мин | да | нет | да | нет | ||||
Количество мочеиспусканий: | Минимальный и максимальный объём порции мочи: | Объём мочи выделенной: | |||||||
- за сутки | – раз | мл – мл | мл (100%) | ||||||
- за ночь | – раз | мл – мл | мл ( % от суточного объёма) | ||||||
Объём принятой жидкости - за сутки мл | Выделено мочи за сутки от принятой жидкости % |
Примечание:
- стрессорное недержание мочи – недержание при физической нагрузке;
- ургентное недержание – недержание мочи + неудержимый( сильный) позыв
