НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Дата: _______________
Отсутствие убытков
Уважаемые господа,
Сообщаем Вам, что за последние 5 лет на складе, принадлежащем __________________________________________________, расположенном по адресу: _____________________________________________, отсутствуют известные и/или заявленные убытки по следующим рискам:
- «Пожар»;
- «Взрыв»;
- «Стихийные бедствия»;
- «Механические повреждения»;
- «Повреждение водой»;
- «Противоправные/злоумышленные действия третьих лиц».
___________________ подтверждает:
- конструкции складских помещений/зданий/элеваторов и инженерные системы в них технически исправны; меры пожарной безопасности, защиты от противоправных действий, условия хранения/эксплуатации соответствуют установленным нормам; отсутствуют предписания государственных надзорных органов, в соответствии с которыми необходимо устранить недостатки, существенно влияющие на пожарную безопасность и условия хранения товарно-материальных ценностей.
Должность уполномоченного лица _______________ __________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
М. П.
