Форма
Уведомление
об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места
пребывания
В
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)
Прошу снять с учета по месту пребывания с
(дата убытия из места пребывания,
Ф. И.О., дата рождения,
гражданство (подданство)
адрес места пребывания, указанный в уведомлении о прибытии иностранного гражданина или
лица без гражданства в место пребывания)
Принимающая сторона
(Ф. И.О. физического лица или представителя организации, телефон)
(наименование организации)
(наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, срок действия)
Подпись лица, предоставившего уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из мест пребывания
(Ф. И.О., подпись)
Подпись должностного лица, принявшего уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания
(должность, Ф. И.О., подпись)
« » 2 г.
линия отрыва
отрывная часть уведомления об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания
Уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства
(Ф. И.О., дата рождения, гражданство (подданство))
сдано.
Подпись должностного лица, принявшего уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания
(должность, Ф. И.О., подпись)
« » 2 г.
(Оборотная сторона уведомления об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания)
Прошу снять с учета по месту пребывания с
(дата убытия из места пребывания,
1.
Ф. И.О., дата рождения
гражданство (подданство)
адрес места пребывания, указанный в уведомлении о прибытии иностранного гражданина или
лица без гражданства в место пребывания)
2.
Ф. И.О., дата рождения,
гражданство (подданство)
адрес места пребывания, указанный в уведомлении о прибытии иностранного гражданина или
лица без гражданства в место пребывания)
Подпись лица, предоставившего уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания
(Ф. И.О., подпись)
Подпись должностного лица, принявшего уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания
(должность, Ф. И.О., подпись)
« » 2 г.
