Lietuvos Respublikoje gauti pateikimo ir
leidimш laikinai gyventi Lietuvos
Respublikoje uюsienieиiams iрdavimo,
keitimo, panaikinimo. taip pat
бvertinimo, ar santuoka arba registruotos
partnerystлs sutartis buvo sudaryta arba
vaikas buvo бvaikintas, kad uюsienietis
gautш leidimа laikinai gyventi Lietuvos
Respublikoje, tvarkos apraрo
2 priedas
(Praрymo forma)
____________________________________________________________________
(Lietuvos Respublikos diplomatinлs atstovybлs ar konsulinлs бstaigos arba vyriausiojo policijos komisariato ar policijos komisariato migracijos valdybos, skyriaus, poskyrio ar grupлs pavadinimas)
GAUTA: _______________ (data) | _______________ (reg. Nr.) |
PRAРYMAS
IРDUOTI LEIDIMА LAIKINAI GYVENTI LIETUVOS RESPUBLIKOJE
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ЛИТОВСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
______________________
(data/дата)
Praрau iрduoti leidimа laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje (toliau – leidimas laikinai gyventi) / Прошу выдать разрешение на временное проживание в Литовской Республике (в дальнейшем – разрешение на временное проживание).
1. Pateikiu duomenis apie save / О себе предоставляю данные:
Pavardл Фамилия | Nuotraukos vieta Место для фотографии | ||||
Ankstesnл pavardл Прежняя фамилия | |||||
Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена | |||||
Lytis Пол | Vyr. Муж. | Mot. Жен. | Gimimo data: metai, mлnuo, diena Дата рождения: день, месяц, год | ||
Gimimo vieta Место рождения | |||||
Asmens kodas Lietuvoje Личный код в Литве | |||||
Рeiminл padлtis Семейное положение | Nevedжs Netekлjusi Не женат Не замужем | Vedжs Iрtekлjusi Женат Замужем | Naрlys (-л) Вдовец(-а) | Iрsituokжs (-usi) Разведен (-а) | Partnerystлs sutartis Партнерский договор |
Pilietybл Гражданство | Ankstesnл pilietybл Прежнее гражданство | ||||
Nuolatinлs gyvenamosios vietos adresas kilmлs valstybлje Адрес постоянного места жительства в стране происхождения | |||||
Atvykimo б Lietuvа data Дата прибытия в Литву | |||||
Bыsimasis adresas Lietuvoje, telefonas Будущий адрес в Литве, номер телефона | |||||
Ar sergate ligomis, kurios gali grлsti gyventojш sveikatai? Болеете ли вы болезнями, которые представляют угрозу здоровью населения? | Ne Нет | ||||
Taip (nurodyti ligas) Да (указать болезни) |
2. Leidimo laikinai gyventi iрdavimo pagrindai (nurodyti) / Основание для выдачи разрешения на временное проживание (указать):
Ј Iрsaugojau teisж б Lietuvos Respublikos pilietybж / Сохранил право на гражданство Литовской Республики. |
Ј Esu lietuviш kilmлs asmuo / Являюсь лицом литовского происхождения. Рeimos susijungimo atvejis / Основание для воссоединения семей: |
Ј Lietuvos Respublikoje gyvena tлvai arba vienas iр jш, kurie yra Lietuvos Respublikos pilieиiai / в Литовской Республике проживают родители или один из родителей, которые являются гражданами Литовской Республики; |
Ј Lietuvos Respublikoje gyvena nepilnameиio uюsienieиio tлvai ar vienas iр jш arba vieno iр jш, globojanиio nepilnametб uюsienietб sutuoktinis, kuris yra Lietuvos Respublikos pilietis arba turi leidimа gyventi Lietuvos Respublikoje / в Литовской Республике проживают родители или один из родителей несовершеннолетнего иностранного лица, либо супруг (-а) одного из них, являющегося опекуном несовершеннолетнего иностранного лица, который является гражданином Литовской Республики или имеет разрешение на проживание в Литовской Республике; |
Ј Lietuvos Respublikoje gyvena vaikas, kuris yra Lietuvos Respublikos pilietis / в Литовской Республике проживает ребенок, который является гражданином Литовской Республики; |
Ј Lietuvos Respublikoje gyvena vaikas, kuriam suteiktas pabлgлlio statusas ir iрduotas Lietuvos Respublikos ilgalaikio gyventojo leidimas gyventi Europos Bendrijoje (toliau – leidimas nuolat gyventi) / в Литовской Республике проживает ребенок, которому предоставлен статус беженца и выдано разрешение на проживание в Европейском Сообществе долговременного жителя Литовской Республики (в дальнейшем — разрешение на постоянное проживание); |
Ј Lietuvos Respublikoje gyvena sutuoktinis arba asmuo, su kuriuo sudaryta registruotos partnerystлs sutartis, esantis Lietuvos Respublikos pilietis arba uюsienietis, turintis leidimа gyventi Lietuvos Respublikoje / в Литовской Республике проживает супруг (-а) или лицо, с которым заключен договор о зарегистрированном партнерстве и которое является гражданином Литовской Республики или иностранным лицом, имеющим разрешение на проживание в Литовской Республике; |
Ј esu uюsienieиio, turinиio leidimа gyventi Lietuvos Respublikoje, pirmos eilлs tiesiosios aukрtutinлs linijos giminaitis / являюсь кровным родственником по прямой восходящей линии иностранного лица, имеющего разрешение на проживание в Литовской Республике; |
Ј Lietuvos Respublikoje gyvena tлvai, kurie yra nedarbingi dлl senatvлs pensijos amюiaus arba neбgalumo ir turi leidimE nuolat gyventi / в Литовской Республике проживают родители, которые являются нетрудоспособными по возрасту пенсии по старости или инвалидности, и имеют разрешение на постоянное проживание; |
Ј atsirado itin sunkiш aplinkybiш, susijusiш su santuokos ar partnerystлs nutraukimu arba рeimos nario mirtimi / возникли особо сложные обстоятельства, связанные с расторжением брака или договора о зарегистрированном партнерстве либо со смертью члена семьи. Ketinu dirbti Lietuvos Respublikoje / Намереваюсь работать в Литовской Республике: |
Ј turiu leidimа dirbti Lietuvos Respublikoje (toliau – leidimas dirbti) / имею разрешение на работу (в дальнейшем - разрешение на работу); |
Ј esu atleistas nuo pareigos бsigyti leidimа dirbti / освобожден от обязанности получать разрешение на работу. Ketinu uюsiimti teisлta veikla Lietuvos Respublikoje / Буду заниматься законной деятельностью: |
Ј esu бregistravжs бmonж, бstaigа ar organizacijа Lietuvos Respublikoje kaip savininkas arba bendraturtis, kuriam priklauso ne maюiau kaip 10 procentш бmonлs бstatinio kapitalo ar balsavimo teisiш dalis, ir mano buvimas Lietuvos Respublikoje yra bыtinas siekiant бmonлs, бstaigos, organizacijos tikslш bei vykdant veiklа / зарегистрировал предприятие, учреждение или организацию в Литовской Республике как владелец или совладелец, которому принадлежит не менее 10 процентов уставного капитала предприятия или часть прав на голосование, и мое нахождение в Литовской Республике является обязательным для достижения целей предприятия, учреждения, организации и осуществления деятельности; |
Ј esu бmonлs, бstaigos ar organizacijos, бregistruotos Lietuvos Respublikoje, vadovas ar бgaliotas atstovas ir pagrindinis mano atvykimo tikslas yra darbas бmonлje, бstaigoje ar organizacijoje / являюсь руководителем или полномочным представителем предприятия, учреждения или организации, зарегистрированной в Литовской Республике, и основной целью моего прибытия является работа на предприятии, в учреждении или организации; |
Ј uюsiimu teisлta veikla, kuriai nereikia gauti leidimo dirbti ar leidimo vykdyti tam tikrа veiklа / занимаюсь в Литовской Республике законной деятельностью, для осуществления которой не нужно получение разрешения на работу или разрешения на осуществление определенной деятельности. |
Kiti pagrindai / Другие основания: |
ketinu бgyti iрsilavinimа, mokytis рvietimo бstaigoje, staюuotis, kelti kvalifikacijа, dalyvauti profesiniuose mokymuose / намереваюсь получить образование, обучаться в образовательном учреждении, проходить стажировку, повышение квалификации, принимать участие в профессиональном обучении; nustatyta globa (rыpyba) / установлена опека (попечительство); esu paskirtas globлju (rыpintoju) / назначен опекуном (попечителем); iрsiuntimas iр Lietuvos Respublikos yra sustabdytas / процесс депортации из Литовской Республики приостановлен; suteikta papildoma apsauga Lietuvos Respublikoje / предоставлена дополнительная защита в Литовской Республике; suteikta laikinoji apsauga Lietuvos Respublikoje / предоставлена временная защита в Литовской Республике; dлl pavojingos organizmo bыklлs negaliu iрvykti ir reikalinga neatidлliotina bыtinoji medicinos pagalba / в связи с опасным состоянием организма не могу уехать и мне необходима неотложная обязательная медицинская помощь; leidюiama pasilikti gyventi Lietuvos Respublikoje, kadangi esu ar buvau prekybos юmonлmis auka ir bendradarbiauju su ikiteisminio tyrimo бstaiga arba teismu kovojant su prekyba юmonлmis ar su nusikaltimais, susijusiais su prekyba юmonлmis / позволяется остаться для проживания в Литовской Республике, поскольку являюсь или являлся жертвой торговли людьми и сотрудничаю с учреждением досудебного расследования или судом в борьбе с торговлей людьми или с преступлениями, связанными с торговлей людьми; ketinu atlikti mokslinius tyrimus ir (arba) eksperimentinлs plлtros darbus kaip tyrлjas pagal darbo sutartб, sudarytа su Lietuvos Respublikoje бregistruota moksliniш tyrimш бstaiga / собираюсь проводить научные исследования и (или) работы по экспериментальному развитию в качестве исследователя по трудовому договору, составленному с зарегистрированным научно исследовательским учреждением в Литовской Республике. |
Lietuvos Respublikos pilieиio ar uюsienieиio, pas kurб atvykstu gyventi kaip рeimos narys, vardas ir pavardл, adresas ir telefonas / Гражданство, имя и фамилия, личный код гражданина Литовской Республики либо иностранца, к которому прибываю на жительство как член семьи, его адрес и номер телефона. | Бmonлs, бstaigos ar organizacijos, kurioje ketinu dirbti, pavadinimas, adresas, telefonas / Название предприятия, учреждения либо организации, в котором намереваюсь работать, адрес и номер телефона. |
3. Kartu su manimi atvyksta / Вместе со мной прибывают:
Giminystлs ryрys Родственная связь | Vardas ir pavardл Имя и фамилия | Gimimo data ir vieta Дата и место рождения | Lytis Пол | Pilietybл Гражданство |
4. Kelionлs dokumento duomenys / Данные дорожного документа:
Dokumento numeris, iрdavimo data Номер, дата выдачи документа |
Dokumentа iрdavл Учреждение, выдавшее документ |
Dokumentas galioja iki Документ действителен до |
5. Duomenys apie sutuoktinб arba asmenб, su kuriuo sudaryta partnerystлs sutartis / Данные о супруге или лице, с которым заключен договор о зарегистрированном партнерстве:
Pavardл Фамилия | Ankstesnл pavardл Прежняя фамилия |
Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена | |
Gimimo data Дата рождения | Gimimo vieta Место рождения |
Pilietybл Гражданство | |
Santuokos arba partnerystлs sutarties sudarymo data ir vieta Дата и место заключения брака или партнерского договора | |
Nuolatinлs gyvenamosios vietos adresas ir telefonas Адрес постоянного места жительства, номер телефона |
6. Duomenys apie vaikus (neatsiюvelgiant б amюiш) / Данные о детях (независимо от возраста):
Vardas ir pavardл Имя и фамилия | Giminystлs ryрys Родственная связь | Pilietybл Гражданство | Gimimo data Дата рождения | Lytis Пол | Adresas Адрес |
7. Duomenys apie tлvus / Данные о родителях:
Tлvo vardas ir pavardл Имя и фамилия отца | |
Gimimo data Дата рождения | Pilietybл Гражданство |
Adresas kilmлs valstybлje Адрес в стране происхождения | |
Motinos vardas ir pavardл Имя и фамилия матери | |
Gimimo data Дата рождения | Pilietybл Гражданство |
Adresas kilmлs valstybлje Адрес в стране происхождения |
8. Pragyvenimo lлрos Lietuvoje (per mлn. litais) ir jш рaltinis / Средства проживания в Литве (ежемесячно в лигах) и их источник:
mokлta (nurodyti) / Уплачено (указать):
Ј Konsulinis mokestis uю dokumentш dлl leidimo gyventi Lietuvos Respublikoje iрdavimo priлmimа ir perdavimа /Консульский налог за приём и передачу документов для получения разрешения на проживание в Литовской Республике | Suma Сумма |
Data Дата | |
Ј Valstybлs rinkliava uю dokumentа dлl leidimo laikinai gyventi iрdavimo tvarkymа / Государственная пошлина за оформление документов на выдачу разрешения на временное проживание | Suma Сумма |
Data Дата | |
Man юinoma, kad nesumokлjus valstybлs rinkliavos praрymo iрduoti leidimа laikinai gyventi nagrinлjimas bus nutrauktas ir man apie tai nebus praneрta. /Мне известно, что, не уплатив государственную пошлину, рассмотрение заявления о выдаче разрешения на временное проживание будет прекращено и мне об этом не будет уведомлено. | |
Ј Atleistas nuo konsulinio mokesиio ar valstybлs rinkliavos / Освобожден от уплаты консульского налога или государственной пошлины |
10. Praneрimа apie priimtа sprendimа iрduoti leidimа laikinai gyventi praрau siшsti (nurodyti) / Уведомление o принятом решении выдать разрешение на временное проживание прошу выслать (указать):
Ј Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei бstaigai, kuriai buvo pateiktas praрymas iрduoti leidimа laikinai gyventi / В дипломатическое представительство или консульское учреждение, в которое было представлено заявление выдать разрешение на временное проживание |
Ј Buvimo Lietuvos Respublikoje adresu (nurodyti) /По адресу нахождения в Литовской Республике (указать) |
Papildomai noriu pareikрti / Дополнительно желаю заявить:
PRIDEDAMA / ПРИЛОЖЕНИЕ (nurodomi prie praрymo pridedami dokumentai / указываются документы, предъявленные вместе с заявлением):
_
_
_
Asmuo, uюpildжs praрymа uю melagingш duomenш pateikimа atsako бstatymш nustatyta tvarka.
Asmuo, kurio vardu uюpildytas praрymas, sutinka, kad, vadovaujantis Lietuvos Respublikos asmens duomenш teisinлs apsaugos бstatymu (Юin., 1996, Nr. 63-1479; 2003, Nr. 15-597), bыtш tvarkomi jo asmens duomenys, sprendюiant su leidimu laikinai gyventi susijusius klausimus.
Лицо, заполнившее заявление, за предоставление ложных сведений несет ответственность в установленном Законом порядке.
Руководствуясь Законом Литовской Республики о правовой охране данных личности, лицо, на чье имя заполнено заявление, согласен на ведение личных данных и их получения при решении вопроса, связанного с разрешением на временное проживание.
11. Praрymas pateiktas (nurodyti) / заявление представлено (указать):
Ј asmeniрkai лично | Ј vieno iр tлvш (бtлviш) одним из родителей (приемным отцом) | Ј globлjo (rыpintojo) опекуном (попечителем) | Ј бgalioto asmens уполномоченным лицом | Ј рeimos nario членом семьи | Ј kito teisлto atstovo законным представителем |
_____________________________ (asmens paraрas/подпись лица) | _____________________________ (vardas ir pavardл / имя и фамилия) |
12. Praрymа ir jame nurodytus dokumentus priлmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai uюpildyti:
___________________________________
(pareigш pavadinimas)
____________________
(paraрas)
___________________________
(vardas ir pavardл)
__________________
(data)
13. Sprendimas:
_________________
