к Правилам банковского обслуживания физических лиц, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лиц, занимающихся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, в АО «Банк «Агророс»
Данные Клиента | Данные представителя Клиента |
Фамилия, Имя Отчество (при наличии последнего) | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Гражданство | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии) | |
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания; и данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания). | |
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования – СНИЛС (при наличии) | |
Адрес места жительства (регистрации) | |
Адрес места пребывания | |
Почтовый адрес (при наличии) | |
Номера контактных телефонов и факсов (при наличии) | |
Адрес электронной почты (при наличии) | |
Сведения о бенефициарном владельце. (С указанием фамилии, имени, а также отчества (если иное не вытекает из закона или национального обычая), гражданства, даты рождения, реквизитов документа, удостоверяющего личность, данных миграционной карты, данных документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания, идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии), принадлежность к ИПДЛ/ПДЛ). | |
Принадлежность к ИПДЛ/ПДЛ*. Должность, наименование и адрес работодателя. | Являюсь Не являюсь |
Степень родства, либо статус клиента по отношению ИПДЛ/ПДЛ1 | Являюсь Не являюсь |
Цель установления, предполагаемый характер деловых отношений с Банком2 | |
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности2 | |
Финансовое положение2 | |
Деловая репутация2 | |
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества3 | |
СТАТУС в рамках FATCA «Признаки принадлежности США» (Резидент (обладатель грин-карты)/ Гражданин /место рождения/адрес(в т. ч. почтовый (а/я)Резидента/ телефонный номер США/,в т. ч. в отношении Представителя /Бенефициара /Выгодоприобретателя Клиента/постоянно действующие инструкции по платежам сумм в США) | |
Сведения о наличии/отсутствии выгодоприобретателей (выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в частности на основании агентского договора, договора комиссии, поручения, и доверительного управления при проведении банковских операций и иных сделок). | |
Место работы и занимаемая должность | |
Ведется ли или когда-либо велась в отношении Вас процедура банкротства |
*ПДЛ - Главы государств (в т. ч. правящие королевские династии) или правительств; Министры, их заместители и помощники; Высшие правительственные чиновники; Должностные лица судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается апелляция; Государственный прокурор и его заместители; Высшие военные чиновники; Руководители и члены Советов директоров Национальных Банков; Послы; Руководители государственных корпораций; Члены Парламента или иного законодательного органа, Лица, облеченные общественным доверием (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк и т. д.), Члены Европарламента, и.т. д. Лица, занимающие (замещающие) государственные должности РФ: членов Совета директоров ЦБ РФ, федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
1 Супруг, супруга или близкие родственники (родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющими общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные ПДЛ.
2 Сведения по клиентам - физическим лицам, предусмотренные данными пунктами, устанавливаются в отношении клиента - физического лица с присвоенным средним или высоким уровнем риска клиента
3 Сведения по клиентам - физическим лицам указываются в случае реализации Банком права, предусмотренного подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 7 Федерального закона, а также в случае, предусмотренном подпунктом 3 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ.
Заполнив и подписав настоящее заявление я, _________________________________________________,
(Ф. )
именуемый Клиент, в лице __________________________________________________, действующего на основании доверенности, реквизиты которой указаны ниже1,
Предлагаю (делаю оферту) АО «Банк «Агророс» заключить со мной Договор комплексного банковского обслуживания на условиях «Правил банковского обслуживания физических лиц, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лиц, занимающихся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, в АО «Банк «Агророс» (далее - Правила), размещенных на сайте www. agroros. ru/. Настоящим я подтверждаю, что полностью и безусловно присоединяюсь к Правилам, до подписания настоящего Заявления ознакомлен с содержанием Правил и Тарифами Банка, мне предоставлена исчерпывающая информация о предоставляемых услугах и полностью разъяснены все вопросы, имевшиеся по условиям заключения и исполнения Договора комплексного банковского обслуживания (далее – Договор). Настоящим подтверждаю, что настоящее Заявление о присоединении оформляется в двух экземплярах, по одному для Клиента и Банка, и является единственным документом, подтверждающим факт заключения Договора путем присоединения к Правилам. Согласен(на) с тем, что принятие Банком настоящего Заявления и иных документов к рассмотрению, а также мои возможные расходы (на оформление необходимых документов и т. п.) не влекут за собой обязательств Банка открыть мне счет и/или выдать карту и /или возместить понесенные мной издержки. Я подтверждаю, проинформирован о том, что с актуальными версиями Правил и Тарифов можно ознакомиться на сайте www. agroros. ru/. Я признаю, что Электронная подпись, используемая для осуществления электронного документооборота в Системе ДБО "Интернет Клиент-Банк", достаточна для подтверждения авторства, подлинности и целостности электронных документов., а также признаю, что любая информация, подписанная моей Электронной подписью, признается Электронным документом, равнозначным документу на бумажном носителе, подписанному моей собственноручной подписью, и соответственно, порождает идентичные такому документу юридические последствия. Я оповещен и соглашаюсь с предусмотренными Правилами моей обязанностью соблюдать конфиденциальность ключа Электронной подписи и правилами определения лица, подписывающего Электронный документ. Я даю свое согласие Банку отправлять по указанным мной каналам связи (номер телефона, электронная почта и т. п.) любую информацию рекламного характера (в том числе, третьих лиц), информацию о новых услугах Банка, а также информацию, касающуюся моего обслуживания в Банке, в том числе реквизиты и состояние моего Счета, движение и остаток по Счету и иную, связанную с этим информацию. Подтверждаю достоверность вышеуказанных сведений. В случае их изменений обязуюсь незамедлительно представить в Банк соответствующие изменения и подтверждающие документы.
«___»____________20___г. __________________/____________________
Дата Подпись
Настоящим даю свое согласие Банку на осуществление фото-, видео-, аудиозаписи с моим участием в целях заключения Договора с Банком, и его сопровождения (в том числе в процессе совершения банковского обслуживания в рамках Договора) и дальнейшее использование полученных фотографии и/или аудио-/видеозаписи суде в качестве доказательств в соответствии со ст. 55 ГПК РФ.
«___»____________20___г. __________________/____________________
Дата Подпись
В соответствии с Требованиями Федерального Закона от 01.01.2001г. N152-ФЗ "О персональных данных", настоящим даю согласие АО "Банк "Агророс" (410017 Саратовская область, Саратов г., Чернышевского ул., д. 90) на обработку моих персональных данных, указанных в данном заявлении, (в том числе моих биометрических данных, полученных в случае дачи мной согласия на фото-, видео-, аудиозапись с моим участием), включая сбор, систематизацию накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожении персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом в целях заключения Договора комплексного банковского обслуживания и его сопровождения. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения документов содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ, и может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Банку. В случае отзыва Клиентом согласия на обработку персональных данных Банк вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Клиента при наличии оснований, определенных в соответствии с законодательством РФ.
«___»____________20___г __________________ /____________________
Дата Подпись
Дата, Подпись Клиента/Представителя Клиента | ФИО Клиента/представителя Клиента полностью собственноручно |
Акцепт банка | Заявление принял, документы, необходимые для заключения Договора банковского обслуживания, проверил, идентификация Клиента (представителя Клиента) проведена. |
Дата, Подпись сотрудника, | ФИО сотрудника, должность |
1 Данные представителя Клиента и доверенности указываются в том случае, если заявление подписывается представителем Клиента.
