Должность руководителя, наименование организации

Борисову Ивану Борисовичу

ФИО Руководителя организации

от  Старшего смены

Должность, ФИО составителя



Докладная записка

г. Москва

10.01.2015 г.


Сообщаю о том, что сегодня, 10.01.2015 года, в 9:02 часов утра мною, старшим смены на участке «Сортировка», был обнаружен в состоянии, похожем на алкогольное опьянение, сортировщик 2 разряда . Признаки, указывающие, на алкогольное опьянение : несвязная речь, запах алкоголя, выраженное покраснение кожных покровов и склер, заторможенность в действиях.

В связи с указанными выше обстоятельствами прошу направить на медицинское освидетельствование для установления факта опьянения и дальнейшего отстранения от работы.

10.01.2015 г.

Подпись

Старший смены  Подпись