Анкета участника конкурса «Худеем вместе с Семейным доктором»
Уважаемые участники, просим Вас честно ответить на следующие вопросы, ответственность за предоставленные данные лежит на Вас.
1.ФИО______________________________________________________________________________________
2.Дата рождения _____________________________________________________________________________
3.Рост_______________________________________________________________________________________ 4.Вес________________________________________________________________________________________
Объём груди, талии, бедер____________________________________________________________________6.Занимаетесь / ранее занимались спортом? Каким видом спорта? Какой период?_______________________
_____________________________________________________________________________________________
7.Место работы, должность, график работы________________________________________________________
8.Контактный телефон_________________________________________________________________________
Имеются ли у Вас следующие заболевания. Нужный ответ обведите.
1.Инфекционные и паразитарные заболевания (да/нет)
2.Новообразования (злокачественные новообразования, доброкачественные новообразования (да/нет)
3.Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (Анемии, общий вариабельный иммунодефицит и т. д)(да/нет)
Психические расстройства и расстройства ( связанные с употреблением психоактивных веществ, Шизофрения и др.(да/нет) Болезни нервной системы (Воспалительные болезни центральной нервной системы. Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдром и др.) (да/нет) Болезни системы кровообращения (Острая ревматическая лихорадка, Хронические ревматические болезни сердца, Острый инфаркт миокарда, Эмболия и тромбоз, варикозное расширение вен нижних конечностей и т. д) (да/нет)7.Болезни органов дыхания (Астматический статус и т. д) (да/нет)
8.Болезни мочеполовой системы (гломерулярные болезни, перекручивание яичника и маточной трубы, и т. д.) (да/нет)
9 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин( Отморожение, Шок травматический и т. д) (да/нет)
10.Нормальный и низкий индекс массы (да/нет)
11.Беременная или кормящая женщина (да/нет)
13.Декомпенсированный сахарный диабет или лабильное(неустойчивое) течение. (да /нет)
14.Хронические заболевания в фазе обострения (да /нет)
15.Онкозаболевания (да/нет)
16.Воспалительные заболевания в острой фазе (да/нет)
Спасибо за Ваши ответы, в течение 2 дней с Вами свяжется менеджер и сообщит о возможности участия в конкурсе. После чего нужно будет оплатить участие в проекте. Включение участника в проект осуществляется только после полной оплаты. Успевайте зарегистрироваться, количество мест ограничено.
17.Являетесь ли вы клиентом нашей клиники?
