Государственные школы Цинциннати
Применение лекарственного средства
Запрос родителя/лица, предоставляющего услуги здравоохранения на применение лекарственного средства персоналом школы
Школа: ____________________________ Класс: _____ Классная комната: __________ Номер факса школы: _______________
Правила Комитета по вопросам образования Цинциннати, Раздел 5330, требуют получения согласия родителя, опекуна или правомочного учащегося в возрасте 18 или более лет, чтобы лекарственный препарат (включая рецептурные препараты, ингаляторы, адреналин и т. п.) мог быть применен персоналом школы к учащемуся. Для выполнения этого правила необходимо предоставить следующую информацию. Просим ответить на все вопросы и вернуть заполненную форму директору или школьной медсестре той школы, в которой учится ребенок.
Имя ученика: ___________________________________ Дата рождения: __________ Домашний телефон: _______________
Улица и номер дома: ______________________________ Кв. №: _____ Город: __________ Штат: _____ Индекс: __________
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РОДИТЕЛЕМ УЧЕНИКА ИЛИ ПРАВОМОЧНЫМ УЧАЩИМСЯ
Лекарственное средство должно быть в виде таблеток, капсул, жидкости, автоматического инъектора или ингалятора; и должно быть четко подписано фармацевтом. На этикетке должно быть указано имя ученика, названия лекарственного средства, указания касательно дозировки, имя врача и номер рецепта.
Аптека: ________________________________________ Номер телефона: _________________________
Как родитель/опекун этого ученика (или правомочный учащийся) я даю разрешение директору или назначенному им лицу применять прописанное лекарственное средство. Нижеподписавшийся соглашается не подавать иск или любую жалобу на халатность в связи с применением или неприменением лекарственного средства(средств) и далее соглашается освободить их от любой ответственности, которая может возникнуть в связи с применением или неприменением любых лекарственных средств. Я буду уведомлять школу, если возникнут какие-либо изменения в этой информации.
Отметьте следующее, если применимо: Для учеников, страдающих от астмы:
______Как родитель/опекун этого ученика или я сам, правомочный учащийся, уполномочиваю ученика (или себя)
владеть и использовать ингалятор в соответствии с предписанием в школе или на любом занятии, событии или программе, организованной школой или такой, где участвуют школа.
Для учеников, использующих EpiPen/Twinject/автоматический инъектор:
______Как родитель/опекун этого ученика или я сам, правомочный учащийся, уполномочиваю ученика владеть и использовать автоматический инъектор адреналина в соответствии с предписанием в школе или на любом занятии, событии или программой, где участвует школа. Я понимаю, что сотрудник школы немедленно обратится за помощью в учреждение, предоставляющее услуги неотложной медицинской помощи, если этот лекарственный препарат будет применен. Я предоставлю запасную дозу этого лекарственного средства школе, как того требует законодательство.
Имя родителя/опекуна/правомочного учащегося (печатными буквами): _________________________________
Подпись родителя/опекуна/правомочного учащегося: ______________________________ Дата: ____________
Основной номер телефона в экстренных случаях: ____________________________________
Дополнительный номер телефона в экстренных случаях: ______________________________
Дата последней редакции 6/2014
