Код документа ПП. 50.009 (рекомендуемое)
Регистрационный №______________ от «_____»______________20___года | Главному врачу ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области» |
От__________________________________________________________________________________________________________ (юрид. лицо, ИП, ФИО гражданина)
В лице______________________________________________________________________________________________________ (ФИО руководителя, должность, действующего на основании Устава/доверенности )
Юридический адрес:_________________________________________________________________________________________
Вид деятельности:___________________________________________________________________________________________
ИНН/КПП:__________________________________________ОГРН________________________e-mail:____________________
Фактический адрес(если не совпадает с юр. адресом):___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Конт. лицо (Ф. И.О.):__________________________________Тел/факс________________________ e-mail:_________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИСПЫТАНИЙ, ИЗМЕРЕНИЙ
Прошу: провести исследования/испытания/измерения с выдачей протоколов лабораторных исследований/испытаний/измерений
отбор проб (образцов) на исследования
выдать экспертное заключение по протоколам лабораторных исследований, измерений
Объект исследования: вода смывы воздух почва продукты питания дез. средство непрод. товары другое _____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
По следующим видам исследований (нужное отметить):
санитарно-химические | радиологические |
микробиологические | энтомологические |
ГМО (ПЦР) | биотестирование (отходов, воды, почвы) |
физ. факторы (шум, микроклимат, освещенность, аэроионы и др.) | токсикологические (определение индекса токсичности) |
паразитологические |
В целях (нужное отметить): Возврат контрольных образцов (проб) при их наличии:
санитарно-эпид экспертизы государственной регистрации декларирования/сертификации соответствия | производственного контроля другое____________________ | требуется не требуется |
Работу прошу провести с заключением договора. Банковские реквизиты для заключения договора прилагаются.
Заявитель обязуется:
- выполнять все требования по порядку отбора, оформлению документов по отбору проб, предоставлению образцов и обеспечить доступ на объект для проведения измерений и отбора проб;
- сохранить контрольные образцы с соблюдением необходимых условий до получения результатов исследований;
- представить все необходимые документы;, в том числе документы по отбору проб сторонней организации
- оплатить все расходы на проведение лабораторных исследований, измерений и отбора образцов.
Заявитель ознакомлен:
1. С методами и методиками проведения исследований, испытаний по которым будут проводиться исследования предоставленных образцов (согласно области аккредитации);
2. С правилами отбора и оповещен о необходимом количестве образцов продукции для проведения исследований;
3. С порядком возврата (списания) образцов продукции (образцы скоропортящейся продукции и образцы, подвергшиеся разрушающим методам воздействия, возврату не подлежат).
Оставляю право выбора оптимального метода исследований за Испытательным Лабораторным Центром.
Прошу вернуть образцы продукции после окончания исследований (за исключением скоропортящихся и подвергшихся разрушающим методам воздействия).
Я своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области» (далее – Оператор) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении и (или) ставших известных Оператору в результате исполнения настоящего заявления, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях осуществления Оператором деятельности в соответствии с Уставом
Заявитель:_______________________________________Дата__________________ Подпись___________________
(Ф. , представителя заявителя)
*При отборе образцов Заявителем результат исследований (испытаний) распространяется только на представленный образец.
