Анкета слушателя

“Университета третьего возраста”

Факультет информационно-коммуникационных

технологий

    Участвовали ли Вы ранее в проекте УТВ? (отметьте пожалуйста правильный вариант)

Да. Направление_______________________________________ с ____________по ___________год

Нет

Выберите направление (можно отметить только 1)

Компьютерная грамотность

Фотошоп (обязательно владение компьютером на среднем уровне)

Обучение системе Андроид (смартфоны, планшеты)  - обязательно наличие соответствующего оборудования

Видеомонтаж (обязательно владение компьютером на среднем уровне)

Личные данные        

Место для

Фото
    ФИО (полностью):
    Дата рождения:
    Возраст:
    Пол:  Муж. Жен.
    Семейное положение (одинок/ка,  женат /замужем):
    Район города
    Адрес (улица, дом, кв.):
    Телефон дом:
    Телефон моб.(с телефонным кодом):

80______-___________________________
    E-mail:
    Пенсионное удостоверение: №______________________ дата выдачи:

Образование

Высшее

Незаконченное высшее

Средне-специальное

Среднее

Базовое

Трудовая занятость
    Осуществляете ли Вы трудовую деятельность в настоящее время:  Да  Нет  Подработка По какой профессии вы осуществляли (ете) свою трудовую деятельность? ______________________

______________________________________________________________________________________

Мотивация к обучению в УТВ

На чем основывается ваше решение об участии в проекте УТВ?

приобретение новых знаний, навыков

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

расширение круга общения (новые знакомства, контакты)

признание со стороны родственников, знакомых

приобретение знаний, навыков с целью оказания помощи другим людям

желание быть вовлеченным

прагматичные цели (карьерный рост, поездка за рубеж и т. д.)

самореализация

за компанию (с другом, знакомым, родственником)

Уровень знаний

    Есть ли у вас дома компьютер?

Да (ноутбук) 

Да (компьютер)

Нет

    Уровень владения компьютером?

не умею работать на  компьютере

начинающий пользователь (могу включить/выключить, немного печатаю)

средний уровень (печатаю, могу пользоваться Интернетом)

уверенный пользователь (укажите какими программами владеете:_______________________

____________________________________________________________________________________

продвинутый пользователь (свободно владею компьютером)

компьютерный гений 


    Какие мероприятия вы бы хотели посетить в нашем университете, какая тема для вас наиболее актуальна? Семинары, лекции, мастер классы (на какую тему).

Участие в деятельности центра волонтеров 60+ Университета третьего возраста (обязательно для заполнения)

Есть ли у Вас опыт волонтёрской и добровольческой деятельности? Если есть, какой именно:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В  каких направлениях Центра волонтеров 60+ вы будете принимать участие:

«Подарим детям радость» (Оказание помощи семьям с детьми до 3-х лет, оказавшимся в сложной жизненной ситуации на базе социального центра «Счастливый малыш»)

«Центр межкультурных коммуникаций» (Налаживание связей с УТВ в других странах, переписка, организация и проведение встреч на базе УТВ, предоставить ночлег гостям из других стран)

«Работа с участниками войны» (Оказание помощи узникам концлагерей и участникам ВОВ)

«Школа здоровья» (повышение уровня информированности студентов УТВ по вопросам здоровья. Проведение консультаций, семинаров, лекций на тему здоровья)

«Экология и Я» (формирование основ экологической культуры среди  взрослого населения)

«Буккросинг» (Содействие к присоединению студентов УТВ к движению «Буккросинг». Участие в проекте БЕЛГИПС-ЭКО «Книге вторую жизнь»)

«Арт-мастерская» (Проведение обучающих мастер-классов для слушателей УТВ по различным творческим направлениям)

«Компаньонство» (Оказание  компаньонских услуг пожилым людям)

«Правовой консультант» (информационная поддержка студентов УТВ по правовым вопросам)

«Репетитор» (Оказание репетиторских услуг детям-сиротам и детям, оставшимся без родительской опеки)

«Бабушка на час» (Оказание помощи мамам, воспитывающим детей с инвалидностью (по предварительной договоренности посидеть с ребенком, помочь по хозяйству).

«Центр помощи бездомным» (Работа с лицами без определенного места жительства)

«Помощь Университету»  (дежурство в офисе: ксерокопирование, обзвон слушателей по необходимости. Привлечение дополнительных волонтеров-преподавателей.)

«Исследовательская деятельность УТВ»  (помощь в анкетировании, сборе информации, проводимых исследованиях)

Какие виды деятельности Вы предпочитаете:

    связанные непосредственно с людьми (в том числе с незнакомыми) не связанные с общением коллективную деятельность (в группе с другими людьми – единомышленниками) индивидуальную деятельность (делать что-то самому) Ваши варианты__________________

Ваши навыки (что Вы умеете делать лучше всего, чему можете научить):
______________________________________________________________________________________________

Ваши увлечения, хобби: ______________________________________________________________________________________________

Наличие собственного авто:_______________ категория водительского удостоверения: ____________ Возможность использования в работе Центра волонтеров_______



Я ознакомился с условиями зачисления и обучения в Университете. Я понимаю, что решение приемной комиссии о моем зачислении, либо не зачислении на обучение в рамках проекта УТВ является окончательным и обсуждению не подлежит. Если я буду зачислен на обучение в рамках УТВ, я обязуюсь выполнять все требования Университета (в том числе о посещении занятий, участия в мероприятиях, прохождении практики и т. д.).

Я подтверждаю, что все указанные в этой анкете сведения являются точными.

Подпись…………………………………………………

Дата……………………………………………….………