Утверждаю (стр. 3 )

III.

ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ЗАЯВКУ

Форма №1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В СОВМЕСТНОМ АУКЦИОНЕ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ

на право заключения договора на поставку лекарственных препаратов 

Изучив извещение о проведении совместного аукциона в электронной форме, мы выражаем свое согласие на поставку лекарственных препаратов, которые являются предметом аукциона (Реестровый номер:_________),  на условиях аукционной документации и на условиях, которые представлены в настоящей заявке.

В цену договора, предложенную нами в ходе аукциона, включены:  _______________________________________________________________________________________

,(сведения о включенных в цену товаров (работ, услуг) расходах, в т. ч. расходах на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов и других обязательных платежей, доставку, разгрузку)

Мы сообщаем Вам, что на основании действующего законодательства применяем (выбрать соответствующее, лишнее удалить):

А) Общую систему налогообложения

Б) Упрощенную систему налогообложения

Описание поставляемого товара, который является предметом закупки, его функциональных характеристик (потребительских свойств), его количественных и качественных характеристик:

№ п/п	Торговое наименование лекарственного препарата, страна* происхождения	Международное непатентованное наименование	Описание предмета закупки (лекарственная форма, дозировка, упаковка)	Ед. изм.	Кол-во

* Страна происхождения товара указывается в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 01.01.01 г. N 925 "О приоритете товаров российского происхождения, работ, услуг, выполняемых, оказываемых российскими лицами, по отношению к товарам, происходящим из иностранного государства, работам, услугам, выполняемым, оказываемым иностранными лицами"

Мы подтверждаем, что соответствуем требованиям, предъявляемым к участникам аукциона в соответствии с федеральным законом  от 01.01.2001г. № 000 — ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными юридических лиц», «Положения о закупке товаров, работ, услуг»  и иными законодательными актами.

В случае признания нас победителем аукциона, мы обязуемся  полностью, качественно, своевременно выполнить все обязательства указанные в проекте договора, в извещении и документации о проведении аукциона.

До подготовки и оформления  договора настоящая заявка будет выполнять роль обязательного договора между нами.

Мы признаем, что проведение Заказчиком аукциона в электронной форме и  представление нами  заявки не накладывает на стороны никаких дополнительных обязательств.

В случае если при заявлении цены  договора, нами не были учтены какие-либо расходы по исполнению договора, мы обязуемся выполнить работы по договору в полном объеме согласно технического задания Заказчика за указанную в ходе аукциона  цену  договора.

Мы выражаем свое согласие на внесение данных о предмете договора, цене договора, иной информации и документов в реестр договоров, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 N 1132 "О порядке ведения реестра договоров, заключенных заказчиками по результатам закупки", а так же данные участника закупки в случае признания его победителем, и заключения с таким участником договора по результатам закупки, а именно сведения о поставщике (подрядчике, исполнителе):

в отношении юридического лица - наименование, фирменное наименование (при наличии), место нахождения (включая номер телефона и адрес электронной почты),  идентификационный номер налогоплательщика;

в отношении индивидуального предпринимателя, физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства (включая номер телефона и адрес электронной почты) и идентификационный номер налогоплательщика.

Для индивидуального предпринимателя и физического лица: Я, ___________________, согласен на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 01.01.01 г. N 152-ФЗ, а именно любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, и уничтожение моих персональных данных.

В случае признания нас победителем в настоящей закупке и заключении с нами Договора, для подачи заявки на поставку лекарственных препаратов  Вы можете связаться с нами по телефону: ______________ или по адресу электронной почты: ________________.

Форма №2

Анкета участника аукциона в электронной форме

№	Наименование	Сведения об участнике процедуры закупки
Фирменное наименование (полное и сокращенное наименования юридического лица, либо Ф. И.О. физического лица, в том числе, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
Организационно - правовая форма юридического лица
Виды деятельности (ОКВЭД) (относящееся  к поставке товара)
ИНН/ КПП
ОГРН
Юридический адрес (страна, индекс, адрес)
Почтовый адрес (страна,  индекс,  адрес)
Фактическое местоположение
Телефоны (с указанием кода города)
Факс (с указанием кода города)
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета участника процедуры закупки в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
ФИО руководителя участника закупки, имеющего право подписи согласно учредительным документам, с указанием должности и контактного телефона
ФИО уполномоченного лица участника процедуры закупки с указанием должности, контактного телефона, электронной почты
ОКОПФ/ОКФС (код участника в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм и (или) Общероссийским классификатором форм собственности и на основании сведений, указанных в позиции "Организационно-правовая форма")
ОКПО (код участника по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций)
ОКТМО (код участника по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований)

_________________­­­­­_________  _______________________ 

  Ф. И.О. должность)  МП  (подпись) 

                                                         

Форма №3

На бланке организации  Дата, исх. Номер

ДЕКЛАРАЦИЯ

соответствия участника аукциона в электронной форме

№ п/п	Сведения:	Декларируется (заполняется) участником закупки:
Соответствие участника закупки требованиям, предусмотренным документацией
1	Соответствует ли  участник закупки требованиям законодательства РФ к лицам, осуществляющим поставки товаров (работ, услуг), которые являются предметом закупки;	ДА  НЕТ (нужное подчеркнуть)
1.1	Проводится ли ликвидация юридического лица и имеется ли решение арбитражного суда о признании участника закупки - юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом и об открытии конкурсного производства	ДА  НЕТ (нужное подчеркнуть)
1.2	Полномочен участник закупки заключать договор.	ДА  НЕТ (нужное подчеркнуть)
1.3	Приостановлена ли деятельность участника закупки в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки на участие в  закупке	ДА  НЕТ (нужное подчеркнуть)
1.4	Имеется ли  у участника закупки задолженность по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за последний завершенный отчетный период в размере свыше 25 (двадцати пяти) процентов балансовой стоимости активов участника закупки по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.	ДА  НЕТ (нужное подчеркнуть)
1.5	Обжалует ли участник закупки наличие, указанной в п. 1.4. настоящей декларации, задолженности в соответствии с законодательством Российской Федерации.	ДА  НЕТ (нужное подчеркнуть) заполняется при наличии задолженности, указанной в п.1.4. настоящих сведений
1.6	Имеется ли информация об участнике закупки в реестрах недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), которые сформированы и ведутся в рамках исполнения положений Законов и .	ДА  НЕТ (нужное подчеркнуть)

Настоящим подтверждаем правильность и достоверность всех указанных данных и сведений.

_______________________  _______________________ 

  (должность)  МП  (подпись) 

IV. ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ
№  п/п	Международное непатентованное наименование	Описание объекта закупки	Единица измерения	Количество поставляемого товара
1	Ципрофлоксацин	раствор для инфузий 2 мг/мл 100 мл	штука	14 090
ОКПД 2: 21.20.10.191 ЖНВЛП: да Участник аукциона вправе предложить к поставке лекарственный препарат, соответствующий объекту закупки, с количеством в потребительской упаковке отличном от указанного в Техническом задании документации об аукционе в электронной форме, при этом: - дозировка лекарственного препарата должна оставаться неизменной; - общее количество предлагаемого к поставке препарата (таблетки, ампулы, флаконы) должно быть не менее количества, указанного в Техническом задании; - количество лекарственного препарата должно быть кратно заявленному в отношении каждого заказчика без нарушения целостности потребительской упаковки, объемов поставки препаратов согласно Техническому заданию. Поставка единиц товара сверх количества единиц, указанных в Техническом задании, будет произведена за счет средств Поставщика. В случае, если в Описании объекта закупки указана лекарственная форма "порошок", "концентрат", "лиофилизат", "раствор", "суспензия" участник аукциона вправе предложить к поставке любую взаимозаменяемую лекарственную форму из перечисленных, сохраняя дозировку активного вещества и способ применения лекарственного препарата. В случае если в Техническом задании документации об аукционе в электронной форме единица измерения указана штука, участник аукциона вправе предложить к поставке любую форму выпуска: флакон, бутылка, контейнер и др., при этом количество лекарственного препарата во флаконе, бутылке, контейнере, ампула и др.,  должно быть не менее количества, указанного в Техническом задании документации об аукционе в электронной форме.

V. ПРОЕКТ  ДОГОВОРА

на поставку лекарственных препаратов

Прилагается отдельными файлами

ОБОСНОВАНИЕ НАЧАЛЬНОЙ (МАКСИМАЛЬНОЙ) ЦЕНЫ

Прилагается отдельными файлами