Краткие сведения о работе (проекте), представленной на Олимпиаду:

Название:

Номер номинации:

«  »

Год исполнения работы:

Сведения об авторе работы (проекта):

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

Паспорт (14 и старше)/Свидетельство о рождении (до 14 лет)

Серия

Номер

8-

8-

Дата выдачи

(ДД. ММ. ГГГГ)

Кем выдан

Дата рождения: Число

Месяц

Год

Почтовый индекс

Республика, область, край

Ставропольский

Город/посёлок, село

Дом

Корпус

Улица

Квартира

e-mail

Телефон (междугородний десятизначный номер для дозвона из Москвы)

8-

8-

Научный руководитель:

Фамилия

Имя

Отчество

Должность

Сведения об учебном заведении (организации), направившей работу (проект) на Олимпиаду:

Название учебного заведения

Фамилия, имя, отчество рук. учебного заведения

Почтовый индекс

Республика, область, край

Ставропольский край

Город/посёлок, село

Дом

Корпус

Улица

e-mail

Телефон (междугородний десятизначный номер для дозвона из Москвы)

8 

Факс или электронная почта организации; Фамилия, Имя, Отчество, должность руководителя на чьё имя отправляется приглашение автору работы на участие в финале Олимпиады: 88652-23-13-96 *****@***ru.

ГБУ ДО «КЦЭТК» директор