___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Организационно-правовая форма Поставщика _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата государственной регистрации юридического лица, являющегося
Поставщиком _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес местонахождения, контактный телефон, адрес электронной почты
Поставщика ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество руководителя Поставщика _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Информация о регистрационных удостоверениях на технические средства
реабилитации (изделия), указанных в Перечне технических средств
реабилитации (изделий), предоставляемых инвалидам, и сроков пользования
техническими средствами реабилитации до их замены, утвержденном
Правительством Московской области (далее - Перечень) (при необходимости):
N п/п | Наименование технического средства реабилитации (изделия) | Наименование регистрационного удостоверения | Номер регистрационного удостоверения | Срок действия регистрационного удостоверения |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
... |
7. Информация о пунктах продажи технических средств реабилитации (изделий):
N п/п | Наименование пункта продажи технических средств реабилитации (изделий) | Адрес пункта продажи технических средств реабилитации (телефон, электронная почта при наличии) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
... |
8. Сведения о стоимости технических средств реабилитации, указанных в Перечне, реализуемых Поставщиком:
N п/п | Наименование технического средства реабилитации (изделия), краткие характеристики | Стоимость технического средства реабилитации (изделия) согласно действующему прайс-листу |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
... |
9. Сведения об опыте работы Поставщика по реализации технических средств
реабилитации (изделий) за последние три года: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________/________________________________/
(подпись) (Ф. И.О. руководителя Поставщика)
М. П.
Приложение 2
к Порядку и условиям включения
организаций - поставщиков технических средств
реабилитации (изделий) в Региональный реестр
организаций - поставщиков технических средств
реабилитации (изделий), осуществляющих
предоставление за счет средств бюджета
Московской области технических средств
реабилитации (изделий), указанных в Перечне
технических средств реабилитации (изделий),
предоставляемых инвалидам, и сроков
пользования техническими средствами
реабилитации до их замены, утвержденном
Правительством Московской области,
на территории Московской области
Форма
РЕГИОНАЛЬНЫЙ РЕЕСТР
организаций - поставщиков технических средств реабилитации
(изделий), осуществляющих предоставление за счет средств
бюджета Московской области технических средств реабилитации
(изделий), указанных в Перечне технических средств
реабилитации (изделий), предоставляемых инвалидам,
и сроков пользования техническими средствами реабилитации
до их замены, утвержденном Правительством Московской
области, на территории Московской области
N п/п | Полное, сокращенное (при наличии) наименование поставщика | Адрес (местонахождение пунктов продажи технических средств реабилитации (изделий), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика | Наименование реализуемых поставщиком технических средств реабилитации (изделий), указанных в Перечне технических средств реабилитации (изделий), предоставляемых инвалидам, и сроков пользования техническими средствами реабилитации до их замены, утвержденном Правительством Московской области, на территории Московской области |
1 | 2 | 3 | 4 |
Утверждено
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 5 марта 2018 г. N 19РВ-18
Форма
В _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения
Министерства социального развития Московской области (ТСП)
ЗАЯВЛЕНИЕ *
о предоставлении регионального сертификата на обеспечение
инвалидов техническими средствами реабилитации (изделиями)
за счет средств бюджета Московской области
--------------------------------
* Заявление распечатывается с оборотом. Исправления НЕ ДОПУСКАЮТСЯ.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
СНИЛС: _______________________
тел.: ________________________
___________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) | Дата рождения |
Серия | |
Номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан |
Прошу предоставить мне региональный сертификат (сертификаты) на
обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (изделиями) за
счет средств бюджета Московской области в соответствии с в соответствии с
Законом Московской области от 23.03.2006 N 36/2006-ОЗ "О социальной
поддержке отдельных категорий граждан в Московской области" на следующие
технические средства реабилитации (изделия):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Отметка о представлении подлинника или копии | Кол-во экземпляров |
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае обращения
представителя заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Почтовый адрес места жительства (места пребывания):
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
тел.: ________________________
___________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) | Дата рождения |
Серия | |
Номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан |
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_____________________________, выдан ______________________________________
(наименование, номер)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных согласно Федеральным законам от 01.01.2001 N 149-ФЗ "Об информации,
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
