Заявление о переоформлении лицензии

Главное управление МЧС России
по Республике Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель Общество с ограниченной ответственностью ()        

(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное наименование при наличии))

адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений) 185005, Республика Карелия, А, пом. 210        

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности 185005, Республика Карелия, А, пом. 210        

почтовый адрес 185005, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Правды,
д. 25А, пом. 210        

телефон (при наличии) 8(8142)730237, телефакс (при наличии) 8(8142)730237, адрес электронной почты licenz. *****@***ru

организационно-правовая форма общество с ограниченной ответственностью        

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица , серия свидетельства 10, № 000, выдано «25» июля 2008 года

Инспекция Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по городу Петрозаводску. 185031, Республика Карелия, г. Петрозаводск,
ул. Московская, д. 12а        

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 1001007777, серия свидетельства 10, № 000, выдано «25» июля 2008 года

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,        

платежное поручение        

(указать дату и номер документа)

А) перфораторы BOSH 3 шт; шуруповерты BOSH 2 шт; лестница-стремянка (4 м.) 2 шт.

Измерительное оборудование (средства измерения):

мегаомметр М 1102/1, год изготовления 2013, заводской № 000, свидетельство о поверке № 000 действительно до 01.01.2015;

тестер MASTECHDT-838-15, год изготовления 2013, заводской № 000 свидетельство о поверке № 000 действительно до 01.01.2015;

шумомер Testo 816-1, год изготовления 2014, заводской № 000, свидетельство о поверке № 000 действительно до 01.01.2015;

источник питания APS 7303, год изготовления 2014,  заводской № Э2952, свидетельство о поверке № 000 действительно до 01.01.2015;

люксметр Testo 540, год изготовления 2014,  заводской № SP158, свидетельство о поверке № 000 действительно до 01.01.2015.

Б) ‑ директор, образование: высшее, Санкт-Петербургский государственной университет, электромеханик по специальности «Эксплуатация электрооборудования и механики». Диплом ДВС 173600221 , стаж работы в области лицензируемого вида деятельности ‑ более 3-х лет;

‑ электромонтажник, образование: среднее специальное, ПТУ № 12 г. Петрозаводск, радиомеханик по ремонту радиооборудования. Диплом № 000 , стаж работы в области лицензируемого вида деятельности ‑ более 3-х лет;

‑ электромонтажник, образование: среднее специальное, ГОУ СПО «Петрозаводский машиностроительный техникум», техник по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Диплом № 000 г, стаж работы в области лицензируемого вида деятельности ‑ более 3-х лет.

В) ‑ ЧОУ ДПО «Центр противопожарной подготовки», удостоверение о повышении квалификации по курсу: «Пожарная безопасность. Базовая программа ‑ директор»;

‑ ЧОУ ДПО «Центр противопожарной подготовки», удостоверение о повышении квалификации по курсу: «Монтаж, техническое обслуживание и  ремонт систем пожарной и охранно-пожарной сигнализации, систем оповещения при пожаре и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ»;

‑ ЧОУ ДПО «Центр противопожарной подготовки», удостоверение о повышении квалификации по курсу: «Монтаж, техническое обслуживание и  ремонт систем пожарной и охранно-пожарной сигнализации, систем оповещения при пожаре и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ»;        

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

       (должность руководителя, Ф. И.О.)

просит переоформить лицензию от «14» мая 2014 года /00999 в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица (ГРН внесенной записи 2161001089663, дата готовности документов 03.02.2016), изменением  адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (деятельность по адресу 185005, Республика Карелия, , пом. 3 прекращена с 03.02.2016), изменением перечня выполняемых работ (услуг), оказанием нового вида работ (услуг), а так же исключением из перечня таких видов работ как:

‑        Производство работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций.        

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:

Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем пожарной и охранно-пожарной сигнализации и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ; Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем оповещения и эвакуации при пожаре и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.        

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель с условиями и требованиями лицензирования, а

       (наименование

       юридического лица)

также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию

;

не направлять информацию

V

Директор                        

       (должность руководителя)        (подпись)        (фамилия и инициалы)

       М. П. (при наличии)