Наименование организации

	Наименование организации
	с указанием
	почтового адреса, телефона,
	факса
Аттестационная заявка №
1.	Общие сведения о сварщике
1.1	Фамилия, имя, отчество
1.2	Полная дата рождения( дд. мм. гг.)
1.3	Место работы
1.4	Стаж работы по сварке
1.5	Квалификационный разряд по сварке ОКЗ
1.6	Наличие и уровень профессиональной подготовки
1.7	Специальная подготовка
		( когда, где и номер документа)
2.	Аттестационные требования
2.1.	Наименование опасных технических устройств, на сварку которых аттестуется сварщик
		газовое оборудование: п.2  Наружные газопроводы  из  неметаллических  материалов  низкого,  среднего  и  высокого давлений.
		Строительные конструкции: п.4  Конструкции и трубопроводы из полимерных материалов.
2.2.	Вид аттестации	первичная, периодическая, дополнительная
2.3.	Шифр НД по сварке	ПБ 03-273-99, СП 62.13330.2011, СП 42-103-03, СП 40-102-2000, СНиП 2.04.02-84*
2.4.	Вид (способ) сварки (наплавки)	НИ (сварка встык)
2.5.	Группа свариваемого материала	М 61 (п/э 80, п/э 100)
2.6.	Вид свариваемых деталей	НИ (Т+Т)
2.7.	Тип сварного шва
2.8.	Толщина деталей, мм
2.9.	Диаметр деталей, мм
2.10.	Положение при сварке	Ось горизонтальна
2.11.	Присадочные материалы
2.12	Степень автоматизации сварочного оборудования	*** СР, ССА, СВА
2.13.	Противопоказаний по состоянию здоровья к работе сварщиком п/эт трубопроводов  ( имеет / не имеет)
3.  Требования к оценке качества контрольных сварных соединений и наплавок
3.1.  Нормативные документы, регламентирующие проведение контроля и требования к качеству
Директор  ________________________
(подпись)

Примечания:

1. Заявку оформляют в 2-х экземплярах

2. Номер заявки указывает аттестационный центр.

3. При аттестации на сварку полиэтиленовых труб газового оборудования дополнительно

указывают стаж работ по сварке трубопроводов систем газораспределения, в том числе, стальных

4. При аттестации на сварку изделий из полимерных материалов указывают степень автомати-

зации сварочного оборудования, используемого в производственных условиях.

*** СВА (высокая степень автоматизации – автомат), ССА (средняя степень

автоматизации – полуавтомат),  СР (сварочный аппарат с ручным управлением).

ПЕРЕЧЕНЬ № 1  ( документов прилагаемы к заявке на первичную аттестацию сварщиков)

1. Заявка в 2-ух экз.;

2. Справка об общем стаже работы по сварке ( выписка из трудовой книжки)

3. Цветные фотографии  размеров 3*4 ( 2 шт.)

4. оригинал удостоверения (при периодической аттестации)