Руководителю государственного казенного учреждения
Архангельской области "Отделение социальной защиты
населения по Приморскому району"
от Алексеева Николая Петровича ____________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (последнего места жительства
на территории Архангельской области): 163050,
Приморский район д. Хутор
ул. Семеновская, д. 5 _____________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село,
поселок, деревня, проспект, улица, дом,
корпус, квартира)
адрес фактического места пребывания:
Приморский район,______________
д. Хутор_____ул. Семеновская, д. 5________________
(почтовый индекс, область, район, город, село,
поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус,
квартира, заполняется, если заявитель является
получателем социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания граждан)
документ, удостоверяющий личность _паспорт_________
(наименование)
_11 01 746235_УФМС Приморского района 12.01.2005г._
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
СНИЛС 043-080-648 52______________________________
(страховой номер индивидуального лицевого
счета застрахованного лица в системе
персонифицированного учета Пенсионного
фонда Российской Федерации)
номер контактного телефона _960 257 56 84__________
___________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
В связи с тем, что я являюсь неработающим пенсионером, награжденным
Орденами: 1) Красного знамени, 2) За заслуги перед Отечеством 2 степени,___
(указать наименование в соответствии с наградными документами)
прошу назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение в
соответствии с областным законом от 26 мая 2004 года N 231-30-ОЗ "О
дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан, имеющих
государственные награды" (далее - областной закон от 01.01.01 года
N 231-30-ОЗ).
Прошу перечислять дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
_ОСБ 8637/0052 на счет № 000
(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)
Уведомления о принимаемых решениях в ходе установления мне
дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с
областным законом от 01.01.01 года N 231-30-ОЗ прошу направлять:
1) о назначении и выплате дополнительного ежемесячного материального
обеспечения, о направлении запроса в иное государственное учреждение:
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):
;
иными способами _по почте____________________________________________;
2) об отказе в установлении дополнительного ежемесячного материального
обеспечения в письменной форме.
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и
содержащихся в представленных мною документах, подтверждаю.
На обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении в
прилагаемых к нему документах, государственным казенным учреждением
Архангельской области "Отделение социальной защиты населения
по Приморскому району" (далее - оператор), расположенным по адресу:
г. Архангельск, просп. г. Ломоносова, д. 30______________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус)
__________________________________________________________________________,
о себе в соответствии с федеральными законами от 01.01.01 года N 149-ФЗ
"Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для целей, связанных с
назначением и выплатой ежемесячного материального обеспечения в
соответствии с областным законом от 26 мая 2004 года N 231-30-ОЗ,
_____________________________согласен_____________________________________.
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем
представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве
данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Приложение: 1. копия паспорта______________________________________________
2. копия трудовой книжки_______________________________________
3. копия орденкой книжки к ордену Красного знамени_____________
4. копия орденской книжки к ордену За заслуги перед
Отечеством 2 степени
_________________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" __________________ г.
(дата)
___________________________________________________________________________
Заполняется специалистом государственного казенного учреждения
Архангельской области - отделения социальной защиты населения
Заявление принял специалист _______________________ ______________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
Регистрационный N _________________ "___" ____________ 20____ г.
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдается заявителю)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
принял специалист _________________________________________________________
Регистрационный N _____________ "___" ____________ 20____ г.
