И. о. генерального директора  КГКУ «ЦБУРПОО»

       

от _________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного

  представителя)

  зарегистрированного по адресу _________________

  ____________________________________________

  (адрес места жительства)

  ____________________________________________

  (№  паспорта, кем и когда выдан) 

  ____________________________________________

  ____________________________________________

  (место работы, должность)

  ____________________________________________

  (номер телефона)

  ЗАЯВЛЕНИЕ № _________________от ______________________

о  предоставлении  частичного возмещения стоимости путевки

Прошу предоставить частичное возмещение за приобретенную путевку на 2 смену «Остров сокровищ»

сроки проведения: 06.07.2016 – 26.07.2016  для моего ребенка 

____________________________________________________________________________________________________ 

(фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка,  №свидетельства о рождении, кем и когда выдано)

  Денежные средства частичного возмещения стоимости путевки, прошу перечислить на счет АНО ЦООД «Изумрудный город» (Детский лагерь имени Олега Кошевого)

Даю согласие на получение, обработку и использование  моих персональных данных в целях получения частичного возмещения стоимости  путевки


Дата  ____________  ______________  ________________________ 

  (подпись)  (расшифровка подписи)

Мною представлены следующие документы: 

    копия паспорта родителя (или иного законного представителя) ребенка с отметкой о регистрации (место жительства); копия свидетельства о рождении ребенка; копии документов, подтверждающих, что гражданин является законным представителем опекаемого, подопечного или приемного ребенка  ______________________________ _____________________________________________________________________________________ оригинал счета, выданного загородным оздоровительным лагерем или собственником загородного оздоровительного лагеря, на оплату стоимости путевки №________ от  _____________ ______________________________________________________________________________

Дата  ___________  ______________  ______________________ 

  (подпись)  (расшифровка подписи)