Заявление

Главному управляющему директору    Александру Николаевичу Авдееву         От __________________________________________________ _____________________________________________________.  Адрес (необходимо указать почтовый адрес, куда будет направлен подготовленный ответ ) ___________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________.Телефон  _____________________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас заключить договор на подключение (технологическое присоединение) к централизованным сетям холодного водоснабжения и/или водоотведения и предоставить условия подключения для проектирования (согласно Постановлению Правительства РФ № 000 от 01.01.2001 г.).

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА*

Почтовый адрес земельного участка: ____________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.                                         (из документа, подтверждающего право собственности земельного участка)  Кадастровый номер земельного участка: _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________.                                         (из документа, подтверждающего право собственности земельного участка)

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОДКЛЮЧАЕМОГО ОБЪЕКТА*

Наименование объекта: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Количество зданий, сооружений  _____________.                Количество этажей (наибольшее)  _____________.

Информация о сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося                                                                 (реконструируемого) объекта:  20 ____ год, ____ квартал.

ВИД РЕСУРСА И ОБЩАЯ ПОДКЛЮЧАЕМАЯ НАГРУЗКА ПО ВИДУ РЕСУРСА*

ВИД РЕСУРСА (необходимо выбрать требуемый вид ресурса)	НАГРУЗКА (из баланса водопотребления и водоотведения (Форма 2.3.1)
Водоснабжение	_________ м3/сут
	Водоотведение хоз. быт. стоков	_________ м3/сут
Пожаротушение	_________ л/с (макс.)

Необходимо выбрать вид (ы) ресурса (водоснабжение, водоотведение хозяйственно-бытовых стоков, пожаротушение) и указать общую нагрузку. Подключение объекта к централизованной системе водоснабжения без наличия водоотведения не допускается.

Показатели состава и свойства сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему водоотведения, не превышают ПДК, установленные на территории РФ.

ИНФОРМАЦИЯ О РАНЕЕ ВЫДАННЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯ ПОДКЛЮЧЕНИЯ, ПРОЕКТНОМ РЕШЕНИИ, ЗАКЛЮЧЕННЫМ ДОГОВОРАМ НА ОТПУСК ВОДЫ И ПРИЕМ СТОКОВ (при наличии информации).

Выбрать необходимое:

  - Заключен договор на отпуск воды (и прием стоков).  Договор №_______________ от «___» __________ 20___ г.                

  - Ранее были получены технические условия подключения №________________________  от «___» ___________ 20___ г.

  - Имеется согласованное с проектное решение ранее №__________________________  от «___» ___________ 20___ г.

       

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (при наличии информации):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Документы, прилагаемые к заявлению:

Копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление. Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок. Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта. Топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями. Баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта в период использования максимальной величины мощности (нагрузки) с указанием целей использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и опорожнение бассейнов, прием поверхностных сточных вод, а также с распределением общего объема сточных вод по канализационным выпускам (в процентах). Рекомендуемая форма для заполнения 2.3.1. Сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему водоотведения (в случае, если показатели состава и свойства сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему водоотведения, превышают ПДК, установленные на территории РФ).

(данная информация и документация предоставлена на основании п.90 Постановления Правительства РФ   «Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации»)

Разделы, отмеченные *, обязательны для заполнения в полном объеме!

_______________ / _________________________

       (подпись)                (расшифровка)                

«____» ___________ 20 ___ г.