О поощрении мэром города Иркутска

УТВЕРЖДЕНО

постановлением мэра г. Иркутска

-06-941/0

с изменениями -06-167/3

Х О Д А Т А Й С Т В О

о поощрении мэром города Иркутска

(наименование поощрения мэра города Иркутска)

г. Иркутск

  (округ)

1. Фамилия
имя, отчество
2. Должность, место работы (службы)
(точное наименование предприятия, учреждения, организации)
3. Число, месяц, год рождения
4. Образование
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
5. Ученая степень, ученое звание (воинское звание для военнослужащих и сотрудников органов
внутренних дел)
6. Какими государственными наградами Российской Федерации, наградами Иркутской области
награжден (а) и даты награждений
7. Домашний адрес
8. Общий стаж работы
9. Стаж работы в данном коллективе
10. Данные паспорта
(серия, номер, кем, когда выдан)
11. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
12. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Трудовая деятельность (служба)

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, представленного к поощрению мэром г. Иркутска)

Дата поступления (месяц, год)	Дата увольнения (месяц, год)	Должность, наименование организации

Согласие на обработку персональных данных ______________________ получено.

  фамилия, инициалы лица, представленного к поощрению

Данные заверяются работником

кадровой службы организации

М. П.