Приложение к
ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПОДГОТОВКИ И
СОПРОВОЖДЕНИЯ ЛИЗИНГОВЫХ ПРОЕКТОВ В «ЛИАКОН»
АНКЕТА-ЗАЯВКА КЛИЕНТА
Уважаемые господа!
Просим Вас дать развернутые ответы на пункты Анкеты.
Надлежащим образом оформленную Анкету (подписи, печати и пр.) предоставить в электронном (отсканированном) или печатном виде.
Внимание: все пункты анкеты обязательны для заполнения!
Лизингодатель вправе прекратить рассмотрение поданной заявки на лизинг в случае неполного отражения или искажения информации.
I. Данные о предприятии:
1. Наименование организации - заявителя (далее Заявитель) и организационно-правовая форма:
1.1. Полное наименование
_____________________________________________________________________________
1.2. Сокращенное наименование
___________________________________________________________________________________________
Дата и место регистрации:_________________________________________________________________
Наименование органа,
зарегистрировавшего организацию__________________________________________________________
ОГРН:__________________________________________________________________________________
ИНН/КПП:______________________________________________________________________________
ОКПО:__________________________________________________________________________________
2. Адрес юридический:_______________________________________________________________________
Адрес фактический:________________________________________________________________________
3. Налоговый орган, где обслуживается предприятие. Контактный телефон курирующего налогового инспектора _________________________________________________________________________________
4. Руководитель заявителя (Ф. И.О., должность) ___________________________________________________________________________________________
Паспорт: серия _________ № __________________ выдан__________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны, E-mail__________________________________________________________________
5. Главный бухгалтер заявителя (Ф. И.О.)
___________________________________________________________________________________________
Паспорт: серия _______ № ________________ выдан ______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны, E-mail__________________________________________________________________
6. Акционеры/участники(бенефициар(-ы)) Заявителя (на момент заполнения анкеты): __________________________________________________________________________________________
(для юридических лиц укажите название, ИНН, местонахождение, телефон, % долевого участия;
___________________________________________________________________________________________
для физических лиц укажите Ф. И.О., % долевого участия)
7. Участие Заявителя в прочих организациях:
___________________________________________________________________________________________
(дочерние и зависимые общества, с указанием ИНН, % доли участия)
___________________________________________________________________________________________
8. Ф. И.О., должность сотрудника/представителя, курирующего сделку со стороны Заявителя:
____________________________________________________________________________________________
(контактные телефоны, факс, E-mail)
II. Cведения о финансовой и хозяйственной деятельности Заявителя
1. Предприятием открыты счета в банках:
Банк | № р/счета | Ежемесячные обороты по счету |
1. | ||
… |
2. Кредитная история предприятия (за последние 3-5 лет):
Банк | Сумма (вид валюты) | Срок кредита | Дата получения | Дата возврата |
1. | ||||
… |
3. Расшифровка статьи бухгалтерского баланса заявителя (форма №1) № 000 и 1510 «Заемные средства» на последнюю отчетную дату.
Банк | Сумма (вид валюты) | Срок кредита | Дата получения | Дата возврата |
1. | ||||
… |
4. Доля трех крупнейших покупателей/заказчиков
Наименование контрагента | ИНН | % в обороте счета 62 за последние шесть месяцев | Сумма оборота за последние шесть месяцев, руб. |
1. | |||
2. |
5. Доля трех крупнейших продавцов/подрядчиков
Наименование контрагента | ИНН | % в обороте счета 60 за последние шесть месяцев | Сумма оборота за последние шесть месяцев, руб. |
1. | |||
2. |
6. Основные виды деятельности компании-заявителя:
Наименование вида деятельности | Опыт (срок) работы | % в общей структуре выручки |
1. | ||
… |
7. Численность персонала Заявителя: ___________________________________________________________
8. Страхование имущества:
___________________________________________________________________________________________
(названия страховых компаний, услугами которых Вы пользуетесь)
9. Разрешения и лицензии, необходимые для осуществления Вашей деятельности
___________________________________________________________________________________________
(сроки выдачи, сроки окончания)
10. Недвижимость:
- в собственности ____________________________________________________________________________
(укажите площадь, адрес, год постройки)
___________________________________________________________________________________________
- в аренде __________________________________________________________________________________
(укажите площадь, адрес, срок аренды, условия платы - месяц/квартал/год)
Производственные и складские помещения ______________________________________________________
(укажите, в собственности или аренде, площадь, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
III. Сведения о предмете лизинга
1. Краткое содержание проекта, в котором планируется использовать предмет лизинга:
2. Адрес места эксплуатации предмета лизинга: __________________________________________________
3. Информация о предмете лизинга:
Предмет лизинга | Срок поставки | Стоимость оборудования на условиях поставки (USD, Euro, Рубли) | Количество (шт.) | Производитель (поставщик): ИНН, адрес, контактные телефоны, e-mail, координаты представительства в России, контактное лицо |
Итого: |
4. Участие Заявителя в финансировании лизинговой сделки – АВАНС по ЛИЗИНГУ:
____________%
(% от итоговой стоимости оборудования)
5. Предполагаемый срок договора лизинга: _____________________________
6. Предполагаемое Заявителем обеспечение надлежащего исполнения своих обязательств по договору лизинга:
№ п/п | Вид обеспечения | Данные о предлагаемом обеспечении | в % от стоимости предмета лизинга |
| 1. | Залог недвижимости | ||
| 2. | Залог оборудования | ||
| 3. | Другое |
7. Возможный гарант (Поручитель):
_________________________________________________________________________________________
(указать юрид. и физ. адреса, ИНН, КПП, ОКПО, контактное лицо, телефон, факс, e-mail, обслуживающие банки)
Об изменении любых сведений, указанных в анкете, обязуемся своевременно информировать. Предоставляем Лизингодателю право произвести, при необходимости, проверку вышеприведенных сведений.
Руководитель предприятия___________________________________/____________________/
М. П.
Главный бухгалтер_________________________________________/___________________/
«______» ____________ 2015 г.
ВСЕ ПОЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ К ЗАПОЛНЕНЫ!
